Obrzęki kończyn dolnych są często kojarzone z brakiem ruchu, długotrwałym siedzeniem czy żylakami często obecnymi u osób w starszym wieku, zwłaszcza u kobiet. Niektóre obiektywne objawy niewydolności serca, jak tachykardia czy rzężenia nad polami płucnymi, które są wyrazem zastoju w krążeniu płucnym, mogą mieć pozasercowe przyczyny (tab. 3) [19].

U osób w wieku podeszłym niewydolność serca w początkowych stadiach może przybierać różne maski kliniczne. Należą do nich depresja, bezsenność, kołatania serca, kaszel [19].

Należy pamiętać, że w przypadku zaburzeń funkcji rozkurczowej, bardzo charakterystycznej dla wieku podeszłego, HF może się rozwinąć nagle. Często niewłaściwie kontrolowane nadciśnienie tętnicze lub zaostrzenie choroby niedokrwiennej serca prowadzą do gwałtownej dekompensacji hemodynamicznej [6].

Wśród chorób układu krążenia, które u osób w podeszłym wieku są najczęstszą przyczyną HF, należy wymienić chorobę niedokrwienną serca, zwłaszcza przebyty zawał serca, który jest przyczyną HF u 47% osób w wieku >75 lat i u 65,2% chorych w wieku >80 lat [20]. Nadciśnienie tętnicze, zwłaszcza skurczowe, występuje u ok. 60% chorych w starszym wieku, a u około 50% z nich jest ono przyczyną HF [21]. Innymi przyczynami HF są: kardiomiopatia rozstrzeniowa i naciekowa wywołana przez skrobiawicę oraz wady serca [22,23].

Również ostre stany chorobowe, jak zawał serca, zaburzenia rytmu (np. migotanie przedsionków), często spotykane u chorych w starszym wieku, mogą nasilać lub przyspieszyć ujawnienie się niewydolności serca. Należy bowiem pamiętać, że okres wyrównania jest u starszych chorych krótszy i mniej stabilny.

Cukrzyca, częsta wśród chorych w podeszłym wieku, zwiększa ok. 2,9-krotnie zagrożenie niewydolnością serca. Wykazanie związku między otyłością a zwiększonym ryzykiem rozwoju HF uznane zostało przez Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne za jedno z 10 największych osiągnięć kardiologii w 2002 roku [24].

HF u osób w podeszłym wieku, w przeciwieństwie do tych w wieku średnim, prawie nigdy nie jest izolowaną jednostką chorobową. Bardzo charakterystyczną cechą w tej populacji pacjentów jest rosnąca częstość występowania wielu towarzyszących chorób przewlekłych i zespołów geriatrycznych, takich jak otępienie, nietrzymanie moczu i stolca, upadki, słabość. U ponad 65% chorych z HF występują co najmniej dwie inne niż kardiologiczne choroby współistniejące, a u około 25% ich liczba może wynosić 6 lub więcej [25,26].

Do częstych chorób przewlekłych w starszym wieku należą również: niewydolność nerek, niedokrwistość, przewlekłe choroby układu oddechowego, depresja, zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa i stawów, zaburzenia odżywiania i czucia [27].

Funkcja nerek pogarsza się z wiekiem i w 80 r.ż. klirens kreatyniny wynosi <50 ml/min także u osób bez choroby nerek. Dysfunkcja nerek w wieku starszym jest związana ze zmniejszeniem współczynnika filtracji kłębuszkowej i ograniczeniem transportu cewkowego, co prowadzi do obniżenia zdolności rozcieńczania moczu i retencji na poziomie nerek. Niewydolność nerek może się nasilać w wyniku stosowania leków moczopędnych, inhibitorów konwertazy angiotensyny (angiotensin-converting enzyme inhibitors, ACE-I) i może przyczyniać się do przeciążenia objętościowego chorych predysponowanych do rozwoju HF. Niewydolność nerek wiąże się z niekorzystnym rokowaniem u pacjentów z HF [28,29].

Niedokrwistość może być wynikiem chorób przewlekłych (niewydolność nerek, choroby nowotworowe) lub działaniem niepożądanym leczenia kwasem acetylosalicylowym, niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (non-steroidal antiinflammatory drugs, NSAID) lub lekami przeciwkrzepliwymi (warfaryna, acenokumarol). Ponadto może ona być spowodowana niedostateczną podażą żelaza, kwasu foliowego czy witaminy B₁₂ w diecie. W populacji osób starszych liczącej ok. 12 000 chorych z HF częstość występowania niedokrwistości wynosiła 17% [30]. Niedokrwistość nasila objawy HF, zwiększa niedokrwienie mięśnia sercowego u chorych z chorobą wieńcową i stanowi niezależny czynnik ryzyka zgonu [28,31]. W badaniach Kosiboroda wśród pacjentów z HF w wieku >65 lat z hematokrytem ≤27% śmiertelność była większa o 40 % w skali roku, w porównaniu z chorymi z hematokrytem >42% [32].

Przewlekłe choroby układu oddechowego często są powodem nasilenia duszności i nietolerancji wysiłku. Płuca mają bowiem mniejsze możliwości kompensacyjne przy upośledzonej funkcji serca. Ponadto współistnienie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc czy astmy oskrzelowej stwarza dodatkowe trudności w różnicowaniu HF.

Depresja i izolacja społeczna osób w wieku podeszłym są częste. Gotlieb i wsp. stwierdzili objawy depresji aż u 48% chorych, z których jedynie 7% przyjmowało leki przeciwdepresyjne [33]. Depresja istotnie zmniejsza jakość życia i może być przyczyną gorszego przestrzegania zaleceń lekarskich dotyczących sposobu przyjmowania leków. Wiąże się ona także z niekorzystnym rokowaniem oraz zwiększoną częstością hospitalizacji [34]. Wśród hospitalizowanych depresja dotyczyła ok. 70% chorych [35]. Wydaje się, że krótkoterminowe leczenie farmakologiczne w połączeniu z opieką psychologiczną to obiecujące metody postępowania u chorych z depresją i lękiem [36]. U starszych pacjentów w leczeniu depresji preferuje się selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, ponieważ popularne trójcykliczne leki przeciwdepresyjne zwiększają stężenie noradrenaliny, co może sprzyjać wystąpieniu zaburzeń rytmu serca i hipotensji ortostatycznej.

Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa i stawów jest najczęstszą przyczyną niepełnosprawności osób starszych. Wiąże się ona z ograniczeniem aktywności fizycznej i opóźnieniem w rozpoznawaniu objawów niewydolności serca w tej grupie chorych. Ponadto dolegliwości bólowe leczone są zwykle za pomocą NSAID, które mogą nasilać nerkową retencję sodu i wody, wykazywać antagonistyczne działanie wobec diuretyków i inhibitorów ACE oraz przyczyniać się do krwawień z przewodu pokarmowego [37].

Zaburzenia funkcji poznawczych i pogarszająca się sprawność receptorów prowadzi do osłabienia ostrości wzroku, słuchu, smaku i węchu, co może wiązać się ze zmniejszoną zdolnością chorego do przestrzegania zaleceń terapeutycznych. HF jest ponadto często przyczyną niedożywienia, przez co wzrasta ryzyko niedoborów odporności i niekorzystnego rokowania [38].

Diagnostyka niewydolności serca u osób starszych

Tabela 4. Porównanie głównych cech niewydolności serca u osób starszych i w średnim wieku

Kryteria diagnostyczne HF nie zmieniają się w grupie osób w podeszłym wieku, mimo że rozpoznanie stanowi często wyzwanie w związku z nietypowymi objawami i manifestacją kliniczną oraz chorobami towarzyszącymi, które mogą naśladować lub wikłać obraz kliniczny (tab. 4) [39].

W związku z tymi trudnościami czułość wielu objawów jest niezadowalająca. Sięgamy zatem do badań dodatkowych, takich jak rtg klatki piersiowej, echokardiografia, badania laboratoryjne, wśród których największe znaczenie ma stężenie peptydu natriuretycznego typu B w surowicy.

W badaniu radiologicznym klatki piersiowej często stwierdza się powiększenie sylwetki serca, poszerzenie żył płucnych, cechy zastoju w krążeniu małym, płyn w opłucnej. Badanie umożliwia także wykrycie przewlekłych chorób układu oddechowego i zapalenia płuc jako przyczyny objawów sugerujących niewydolność serca [40].

Badanie echokardiograficzne ma kluczowe znaczenie w rozpoznawaniu HF. Pozwala określić przyczynę HF i jej rodzaj – skurczowa HF lub HFPEF. Wartością graniczną pomiędzy tymi postaciami jest wielkość frakcji wyrzutowej lewej komory 45%. Objawy kliniczne w obu postaciach mogą być podobne, dlatego wywiad i badanie kliniczne są w różnicowaniu niewystarczające. W przeciwieństwie do osób w średnim wieku, u których dominuje skurczowa HF, u osób starszych występują często objawy HF mimo prawidłowej czynności skurczowej lewej komory [41]. HFPEF stwierdza się u 40-80% osób w wieku podeszłym, prawie dwukrotnie częściej u kobiet [42]. W badaniu Cardiovascular Heart Study przeprowadzonym u chorych po 65 r.ż. aż w 55% przypadków rozpoznawano HFPEF [43]. Mimo nieco lepszego rokowania u chorych z HFPEF ryzyko zgonu jest i tak 4 razy większe niż wśród osób bez HF [43]. Frakcja wyrzutowa lewej komory decyduje o rokowaniu, lecz nie koreluje z występowaniem i nasileniem objawów klinicznych. Upośledzenie tolerancji wysiłku zależy nie tylko od stopnia uszkodzenia serca, ale także od wydolności płuc i mięśni szkieletowych, co jest szczególnie wyraźne u osób w podeszłym wieku ze względu na typowe dla tego okresu zaburzenia wielonarządowe.