Tabela 6. Działania niepożądane leków stosowanych w niewydolności serca i ich przyczyny u pacjentów w podeszłym wieku [6]

Leki moczopędne uznawane są za podstawowe w leczeniu HF z przewodnieniem, ponieważ działają szybko i poprawiają jakość życia, choć go nie wydłużają. Stosuje je około 90% starszych chorych z HF [52]. U tych pacjentów nie stosuje się zazwyczaj diuretyków tiazydowych z uwagi na ich stosunkowo słabe działanie moczopędne i liczne działania niepożądane. Lekiem chętnie stosowanym jest furosemid. Leczenie zaczynamy od małych dawek, zwykle w połączeniu z inhibitorem ACE. Dawki diuretyków pętlowych trzeba dobierać bardzo ostrożnie, ponieważ gwałtowny efekt diuretyczny może być bardzo uciążliwy dla starszych osób ze współistniejącymi chorobami układu kostno-stawowego utrudniającymi poruszanie się. W razie braku zadowalającego efektu moczopędnego należy stopniowo zwiększać dawki, poszukując przyczyny słabej diurezy, którą może być: spożywanie przez chorego dużych ilości soli lub płynów, równoczesne stosowanie leków z grupy NSAID, zmniejszenie ukrwienia nerek. Do najpoważniejszych działań niepożądanych należą zaburzenia elektrolitowe, głównie hipokaliemia i hipomagnezemia, które predysponują do groźnych zaburzeń rytmu (tab. 6). Dlatego duże znaczenie ma monitorowanie w trakcie leczenia stężenia elektrolitów w surowicy krwi. Ważne jest utrzymywanie kaliemii na poziomie 4,5-5,0 mmol/l i magnezemii >2 mEq/l. Furosemid stosowany w większych dawkach może u osób starszych nasilać hipotonię ortostatyczną i hipowolemię, co pogarsza zarówno skurczową, jak i rozkurczową czynność lewej komory, pobudza układ RAA oraz usposabia do występowania osteopenii i niedoboru witaminy B₁ [57].

W celu minimalizowania częstości występowania działań niepożądanych oraz zwiększenia skuteczności terapii wskazane jest powszechniejsze wdrożenie do leczenia nowych diuretyków pętlowych. Należy do nich torasemid – lek o czterokrotnie większej sile działania moczopędnego w porównaniu z furosemidem. Jest to preparat bezpieczny o stabilnym, długim i przewidywalnym działaniu. Wskazania do jego stosowania są podobne, jak w przypadku innych diuretyków pętlowych. Torasemid posiada aktywność przeciwaldosteronową wskutek hamowania jego sekrecji w mięśniu sercowym, a także w związku ze zdolnością łączenia się z receptorami dla aldosteronu. Dużo słabiej niż pozostałe diuretyki pętlowe pobudza wtórnie oś renina-angiotensyna-aldosteron oraz układ współczulny. Ponadto torasemid, przez zmniejszenie aktywności proteinazy prokolagenu typu 1, hamuje przebudowę i włóknienie ścian naczyń oraz mięśnia sercowego. Prawdopodobnie te dodatkowe właściwości torasemidu warunkują długoterminowe działanie wykazane w badaniach klinicznych. W badaniu TORIC (TOrasemide in Congestive Heart Failure Study) porównywano korzyści ze stosowania furosemidu i torasemidu w niewydolności serca (klasa II-III wg NYHA) i zaobserwowano w grupie torasemidu istotnie mniej zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych oraz zmniejszenie ryzyka zgonu sercowego o 59,7% [83].

Wśród diuretyków oszczędzających potas w leczeniu niewydolności serca, również u osób starszych, znalazł zastosowanie spironolakton. W badaniu RALES udowodniono, że lek ten podawany w dawce 25-50 mg na dobę u chorych w III lub IV klasie czynnościowej wg NYHA zmniejszał o ok. 30% śmiertelność, co należy wiązać z jego działaniem antyarytmicznym i hamującym włóknienie mięśnia sercowego i naczyń [58]. Jednak w kolejnych badaniach stwierdzono, że u 1 na 14 chorych >70 r.ż., szczególnie ze współistniejącą cukrzycą lub leczonych β-adrenolitykiem, spironolakton był przyczyną hiperkaliemii lub niewydolności nerek (tab. 6) [59]. Dlatego należy uznać, że u osób w starszym wieku z HF w III lub IV klasie wg NYHA z prawidłowym stężeniem kreatyniny i potasu w surowicy lek ten należy stosować w dawkach nieprzekraczających 25 mg na dobę przy systematycznym monitorowaniu parametrów biochemicznych [60].

Nowym lekiem ocenianym w badaniach klinicznych w grupie chorych z HF jest eplerenon – ponad 100-krotnie silniejszy od spironolaktonu selektywny inhibitor aldosteronu, pozbawiony jego działań niepożądanych. Badanie EPHESUS (Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study) dowiodło, że dodanie eplerenonu do standardowej terapii u osób po zawale mięśnia sercowego z niewydolnością serca i dysfunkcją skurczową lewej komory poprawia rokowanie chorych o 15%, istotnie zmniejszając śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych, częstość nagłych zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych i hospitalizacji z powodu HF [84].

Celem niedawno przeprowadzonego badania klinicznego EMPHASIS (Eplerenone in mild patient hospitalisation and survival study in heart failure) była ocena przydatności eplerenonu dodanego do standardowej terapii HF u pacjentów z objawami klinicznymi w klasie II wg NYHA. Średni wiek w badanej grupie wynosił 68 lat. Badanie wykazało, że zastosowanie eplerenonu u pacjentów z umiarkowanymi objawami klinicznymi HF zmniejszało ryzyko sercowo-naczyniowego, co prowadziło do zmniejszenia częstości hospitalizacji i zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych oraz śmiertelności ogólnej. Korzystny wpływ leku nie zależał od wieku, płci, ciśnienia tętniczego, częstości rytmu serca, cukrzycy czy migotania przedsionków [85]. Jak wynika z przedstawionych badań, eplerenon jest atrakcyjną alternatywą dla spironolaktonu w przewlekłej terapii chorych z objawową niewydolnością serca.

Leki β-adrenolityczne

Wiek chorego nie powinien stanowić przeciwwskazania do stosowania leków β-adrenolitycznych. β-adrenolityki są zwykle dobrze tolerowane przez starszych pacjentów, jeśli nie występują przeciwwskazania do ich stosowania, takie jak zaburzenia przewodzenia i bodźcotwórczości czy choroby płuc. Metaanaliza danych ponad 12 000 pacjentów uczestniczących w dużych badaniach oceniających działanie tej grupy leków (BEST, CARVEDILOL-US, CIBIS III, COPERNICUS, MERIT-HF) wykazała, że leki β-adrenolityczne istotnie zmniejszają śmiertelność także w grupie starszych chorych [61]. Mimo to z danych EuroHeart Failure Survey Programme wynika, że zaledwie 25% starszych chorych z HF jest leczonych β-adrenolitykami [52]. Kilka lat temu opublikowano wyniki badania SENIORS (Study of the effects on nebivolol intervention on outcomes and rehospitalisation in seniors with heart failure), które potwierdziło zmniejszenie śmiertelności i częstości ponownych hospitalizacji z powodu niewydolności serca u chorych ≥70 r.ż., otrzymujących lek β-adrenolityczny [62]. Leczenie β-adrenolitykami można zalecić chorym w stabilnym stanie hemodynamicznym w II i III klasie czynnościowej wg NYHA. Dawka początkowa powinna być możliwie najmniejsza (1,25 mg dla bisoprololu i nebiwololu, 12,5 mg dla metoprololu (bursztynian), 3,125 mg dla karwedilolu). Zgodnie z przyjętymi zasadami dawkę należy zwiększać powoli, w odstępach nie mniejszych niż 14 dni dokładnie monitorując stan hemodynamiczny chorego. Z badanych dotychczas leków β-adrenolitycznych za najkorzystniejszy w leczeniu HF u osób w podeszłym wieku należy uznać karwedilol, który oprócz blokowania receptorów β₁-, β₂- i α-adrenergicznych wykazuje również działanie przeciwoksydacyjne i antyproliferacyjne, co łącznie zapobiega niekorzystnej przebudowie mięśnia sercowego, obniża ciśnienie w tętniczkach płucnych i opór obwodowy, zwiększa frakcję wyrzutową lewej komory i zmniejsza zaburzenia jej funkcji rozkurczowej. Lek jest dobrze tolerowany, a podeszły wiek chorych nie wpływa istotnie na jego przemianę i wydalanie. Za maksymalną dawkę u osób w podeszłym wieku należy uznać 25 mg na dobę [63]. Współcześnie stosowane w leczeniu HF β-adrenolityki są wydalane przez wątrobę i nie wymagają redukcji dawki w pacjentów z upośledzoną czynnością nerek.

Glikozydy nasercowe

Zgodnie z wytycznymi ESC stosowanie glikozydów nasercowych jest wskazane u chorych z migotaniem przedsionków w celu kontroli częstości rytmu komór. W przypadku rytmu zatokowego zaleca się ich podawanie u chorych z ciężką skurczową dysfunkcją lewej komory otrzymujących ACE-I, β-adrenolityki, diuretyki i pochodne spironolaktonu. Lek ten, oprócz działania inotropowo-dodatniego, zwalnia częstość pracy serca, zwiększa wrażliwość baroreceptorów i hamuje syntezę reniny, a w badaniach wieloośrodkowych udowodniono, że poprawia jakość życia i tolerancję wysiłków fizycznych, zmniejsza częstość hospitalizacji, choć nie wydłuża życia pacjentów. Dotychczas nie oceniano skuteczności digoksyny w leczeniu HF u osób w starszym wieku [64]. Starsi pacjenci są bardziej wrażliwi na działanie digoksyny (tab. 6). Jest ona wydalana głównie w postaci czynnej przez nerki i dlatego u osób po 70 r.ż. jej okres półtrwania może się kilkukrotnie wydłużyć, dlatego u większości starszych pacjentów nie ma potrzeby przekraczania dawki 0,0625-0,125 mg na dobę. U osób z chorobami współistniejącymi (niewydolność nerek, odwodnienie, infekcja) celowe jest monitorowanie stężenia leku w surowicy [39].

Antagoniści kanału wapniowego

Leki z tej grupy nie są zalecane w leczeniu starszych chorych z HF z uwagi na ujemne działanie inotropowe pochodnych fenyloalkiloaminy, możliwe silne działanie hipotensyjne, jak również częste działanie niepożądane pod postacią obrzęków kończyn dolnych po zastosowaniu pochodnych dihydropirydyny. Ponadto nie stwierdzono zmniejszenia śmiertelności i umieralności podczas leczenia lekami tej grupy chorych z HF w badaniach PRAISE I i PRAISE II [65].

Leki rozszerzające naczynia

Do tej grupy leków należą azotany i dihydralazyna. Leki te należy stosować z dużą ostrożnością ze względu na wysokie ryzyko hipotonii. Niewiele jest danych dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa stosowania tej grupy leków w leczeniu HF u starszych chorych [39].

Leczenie inwazyjne

Z uwagi na niedokrwienne podłoże HF u niektórych chorych należy rozważyć leczenie zabiegowe. Rewaskularyzacja wieńcowa stanowi ważny problem kliniczny u osób w starszym wieku, ponieważ w tej grupie prawdopodobieństwo wielonaczyniowej choroby wieńcowej i cięższego jej przebiegu jest większe. Po 75 r.ż. częstość występowania choroby niedokrwiennej serca jest taka sama u kobiet i mężczyzn [66]. Już ocena objawów jest złożona, ponieważ osoby starsze częściej skarżą się na dyskomfort w klatce piersiowej, osłabienie, duszność. Częste są choroby towarzyszące, które naśladują dławicę piersiową. Mimo to u pacjentów w podeszłym wieku z nietypowymi objawami 3-letnia śmiertelność jest podobna do śmiertelności osób dobranych pod względem wieku z typowymi objawami [67]. Dlatego starsi pacjenci, u których występują objawy, a w obiektywnych badaniach nieinwazyjnych potwierdzono umiarkowane do ciężkiego niedokrwienie powinni mieć jednakowy dostęp do koronarografii jak młodsi pacjenci, mimo że choroby współistniejące zwiększają ryzyko procedur inwazyjnych [68]. Rewaskularyzacja u chorych z objawami HF i dławicą piersiową stanowi zalecenie klasy I. Doświadczenie dotyczące zabiegów przezskórnej angioplastyki wieńcowej (percutaneous coronary angioplasty, PTCA) i pomostowania aortalno-wieńcowego (coronary artery bypass grafting, CABG) u starszych chorych jest coraz większe. Około połowę tych zabiegów wykonuje się u osób >65 r.ż., a ok. 30% zabiegów rewaskularyzacyjnych w obrębie tętnic wieńcowych u osób >70 r.ż. Starsi pacjenci z objawami odnoszą takie same korzyści z leczenia i rewaskularyzacji, jak młodsi, chociaż sukces zależy głównie od chorób towarzyszących, szczególnie po 80 r.ż. [69]. W badaniu BARI oceniającym skuteczność zabiegów PTCA i CABG stwierdzono, że u osób z chorobą wielonaczyniową, w wieku 65-80 lat wczesna chorobowość i śmiertelność po CABG były większe niż po przezskórnej interwencji wieńcowej, ale po CABG obserwowano większe złagodzenie objawów dławicy i rzadszą konieczność ponownej interwencji [70]. Badanie TIME porównywało leczenie inwazyjne (PTCA lub CABG) z optymalnym leczeniem farmakologicznym u osób z chorobą niedokrwienną serca >75 r.ż. z dusznicą oporną na leczenie standardowe. Wstępnie po 6 miesiącach wykazano przewagę rewaskularyzacji, jednak po roku przewaga ta zniknęła. Rewaskularyzacja wiązała się z większym wczesnym ryzykiem zgonu i wystąpienia powikłań, natomiast optymalna farmakoterapia oznaczała większe ryzyko wystąpienia późniejszych incydentów (hospitalizacja i rewaskularyzacja) [71].

Postępowanie u chorych z HF, ale bez dławicy nie jest tak oczywiste, co podkreślono w wytycznych [72]. Wraz z wiekiem zwiększa się częstość występowania powikłań po leczeniu inwazyjnym. Zabieg PTCA u osób starszych jest związany z ok. 1% ryzykiem, a CABG z 3-6% ryzykiem wystąpienia udaru mózgu lub śpiączki u osób >75 r.ż. Chorzy w podeszłym wieku w okresie pooperacyjnym częściej wymagają dłuższej sztucznej wentylacji, częściej także konieczne jest stosowanie leków inotropowo-dodatnich lub kontrapulsacji wewnątrzaortalnej, częściej występują krwawienia, niewydolność nerek, zawał okołoproceduralny i infekcje. Najczęściej powikłania występują u starszych kobiet i osób poddawanych zabiegom w trybie pilnym. Ponadto u osób starszych dłużej utrzymuje się niesprawność, dłuższy jest też okres rehabilitacji [12]. Dlatego decyzje dotyczące strategii leczenia choroby niedokrwiennej serca (farmakoterapia, PTCA, CABG) u starszych osób z HF powinny wynikać z oceny wpływu dławicy na stan biologiczny pacjenta, styl życia i indywidualne preferencje.

Elektroterapia

Aktualne wytyczne dotyczące stymulacji serca odnoszą się do wszystkich grup wiekowych [73]. Mimo teoretycznych korzyści wynikających ze stymulacji dwujamowej w dużych randomizowanych badaniach wykazano jedynie niewielką ich przewagę nad stymulacją jednojamową. Kolejna analiza sugerowała, że było to związane ze zbyt częstą niepotrzebną stymulacją prawej komory przez stymulatory dwujamowe. Stymulacja wierzchołka prawej komory zmienia prawidłową aktywację komór i prowadzi do ich dyssynchronicznego skurczu [74,75]. Opóźniona i nieprawidłowa aktywacja lewej komory odpowiada za mniej wydajną pracę serca jako pompy. Starsi pacjenci są szczególnie wrażliwi na szkodliwy wpływ stymulacji prawej komory z powodu pewnego stopnia dysfunkcji skurczowej i niedomykalności mitralnej [44].

Badania kliniczne oceniające implantowane kardiowertery-defibrylatory (implantable cardioverter-defibrillator, ICD) w prewencji pierwotnej i wtórnej wykazały wyższość tych urządzeń nad leczeniem zachowawczym w zmniejszaniu śmiertelności całkowitej [76]. Chociaż starsi pacjenci i osoby z licznymi chorobami towarzyszącymi nie byli licznie reprezentowani w tych badaniach, to w analizach podgrup starszych pacjentów nie wykazano istotnych różnic w porównaniu z osobami młodszymi [77]. W jednej z subanaliz badania MADIT II (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial) dotyczącej 204 pacjentów >75 r.ż. leczenie za pomocą ICD wiązało się z 46% zmniejszeniem śmiertelności całkowitej. Niestety z badania zostali wyłączeni chorzy z zaawansowaną chorobą naczyń mózgowych oraz inną chorobą związaną z dużym ryzykiem zgonu [77]. Na podstawie dowodów naukowych zaleca się stosowanie ICD u starszych pacjentów z HF i bez istotnych chorób towarzyszących zgodnie ze standardowymi wskazaniami [39]. Jednak w przypadku osób w wieku podeszłym z poważnymi chorobami współistniejącymi lekarz musi dokładnie rozważyć decyzję o implantacji ICD [75].