Wprowadzenie

Omdlenie, czyli całkowita, choć krótkotrwała utrata przytomności, zawsze budzi niepokój pacjenta i jego bliskich, zwłaszcza jeśli dotyczy osoby młodej, dotychczas uważanej za zdrową. Na szczęście większość omdleń nie wpływa na długość życia chorych, chociaż może pogorszyć jego jakość. W artykule przedstawiono zarys patofizjologii, klasyfikację, zasady diagnostyki i postępowania w przypadku omdleń z zaznaczeniem odrębności spotykanych u osób młodych.

Patofizjologia i klasyfikacja

Zgodnie z definicją opracowaną przez grupę roboczą ds. diagnostyki i postępowania w omdleniach Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego omdlenie to przejściowa utrata przytomności spowodowana przemijającym uogólnionym zmniejszeniem perfuzji mózgu, charakteryzująca się gwałtownym początkiem, krótkim czasem trwania i samoistnym całkowitym ustępowaniem [1]. Perfuzja ośrodkowego układu nerwowego zależy od wysokości systemowego ciśnienia tętniczego, która jest uwarunkowana objętością wyrzutową serca i oporem obwodowym. Obniżenie jednego z tych parametrów może spowodować omdlenie, ale zwykle dochodzi do niego w mieszanym mechanizmie, w którym udział spadku rzutu serca i zmniejszenia oporu obwodowego jest zmienny w różnych sytuacjach klinicznych. Istotną rolę w regulacji ciśnienia tętniczego, w której pośredniczą baroreceptory zlokalizowane m.in. w łuku aorty i zatoce tętnicy szyjnej, odgrywa autonomiczny układ nerwowy. Niezależnie od mechanizmu 6-8-sekundowa przerwa w dopływie krwi do mózgu lub obniżenie skurczowego ciśnienia do wartości ≤60 mm Hg prowadzą do całkowitej utraty przytomności [2,3]. W obowiązujących wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego podzielono omdlenia na trzy podstawowe grupy: odruchowe (neurogenne), spowodowane hipotonią ortostatyczną i sercowe (sercowo-naczyniowe).

Epidemiologia

Omdlenie należy do częstych objawów i łączna częstość jego występowania w ciągu całego życia w populacji ogólnej wynosi ok. 35% [4]. Szczególnie często pojawia się u osób młodych (przed 30 r.ż.) oraz u starszych. Badania populacji Framingham wykazały gwałtowny wzrost liczby omdleń po 70 r.ż. [5]. Dokładną ocenę częstości występowania omdleń może utrudniać to, że nie wszyscy pacjenci zgłaszają się do lekarza z powodu krótkotrwałej i samoistnie ustępującej utraty przytomności, zwłaszcza jeśli pojawiła się po raz pierwszy w życiu i nie nawraca. Zwłaszcza osoby młode, dotychczas nieleczące się, oceniając swój stan zdrowia jako bardzo dobry, nie odczuwają potrzeby konsultacji z lekarzem. Na podstawie dostępnych danych epidemiologicznych ocenia się, że 40% młodych osób do 30 r.ż. doświadczyło przynajmniej jednego omdlenia. Szczyt występowania omdleń w tej populacji przypada mniej więcej na 15 r.ż. i są one częstsze u płci żeńskiej (47 vs 31%) [2,6]. U osób młodych najczęściej (60-70%) dochodzi do omdleń odruchowych, które nie wpływają na rokowanie, natomiast istotnie pogarszają jakość życia, zwłaszcza jeśli nawracają. Z drugiej strony wg Kapoora i wsp. wraz ze wzrostem częstości epizodów omdleń zmniejsza się śmiertelność [7]. Ryzyko urazu związane z omdleniami jest u osób młodych mniejsze niż u starszych, co wiąże się m.in. z większą sprawnością fizyczną i brakiem osteoporozy. U pacjentów poniżej 40 r.ż. rzadko zdarzają się omdlenia ortostatyczne typowe dla osób w podeszłym wieku. U młodych dorosłych natomiast ok. 6% stanowią omdlenia sercowe, które zwykle wiążą się z istotnym zwiększeniem ryzyka zgonu. Jest ono związane nie tyle z omdleniem, co z chorobą serca, stanowiącą bezpośrednie zagrożenie dla pacjenta. Omdlenie jest jedynie jej objawem. Nawet łagodne omdlenie odruchowe jest związane z dwukrotnie większym ryzykiem zgonu, jeśli wystąpi u osoby z chorobą serca. Rokowanie młodych ludzi, u których wykluczono czynnościową lub strukturalną chorobę serca, jest bardzo dobre niezależnie od tego, czy dochodzi u nich do omdleń [2,8].

Tabela 1. Podział omdleń odruchowych

Tabela 2. Bodźce wyzwalające omdlenia wazowagalne

Tabela 3. Typowe objawy zwiastujące omdlenie odruchowe 

Omdlenia odruchowe

Omdlenia odruchowe to heterogenna grupa zaburzeń czynnościowych charakteryzujących się epizodami wazodylatacji lub bradykardii skutkujących przemijającym spadkiem ciśnienia tętniczego z uogólnioną hipoperfuzją mózgu. Wśród przedstawionych w tabeli 1 typów tych omdleń u osób młodych najczęstsze są omdlenia wazowagalne. Może do nich dochodzić podczas długotrwałego bezruchu w pozycji stojącej, zwłaszcza przy wysokiej temperaturze powietrza lub w dusznych pomieszczeniach, mogą też pojawiać się w stresujących sytuacjach. Najczęstsze czynniki wyzwalające omdlenia przedstawia tabela 2. Typowym przykładem są omdlenia podczas pobierania krwi. Dla omdleń wazowagalnych charakterystyczne są objawy prodromalne, zwiastujące nadchodzący epizod utraty przytomności (tab. 3),które są zwykle znacznie silniej wyrażone u osób młodych niż u pacjentów w starszym wieku, jednak mogą też się nie pojawiać [9]. Obraz kliniczny omdleń wazowagalnych u młodych osób jest bardzo zróżnicowany. U tego samego pacjenta mogą występować zarówno epizody prowokowane przez emocje, jak i przez długotrwałe nieruchome stanie. Opisuje się też omdlenia wazowagalne, do których dochodzi w pozycji siedzącej bez czynników wyzwalających. Prawdopodobieństwo tła wazowagalnego utraty przytomności natomiast, zwłaszcza niesprowokowanej czynnikami emocjonalnymi, u osoby leżącej jest niewielkie.

U osób młodych spotyka się też zespół postawno-ortostatycznej tachykardii (postural orthostatic tachycardia syndrome, POTS), w którym objawom hipoperfuzji mózgu i siatkówki towarzyszy istotne przyspieszenie pracy serca (o ponad 30 uderzeń na minutę lub do >120/min) w pozycji stojącej. Ciśnienie tętnicze pozostaje w dolnych granicach normy i rzadko dochodzi do całkowitej utraty przytomności. POTS występuje czterokrotnie częściej u kobiet niż u mężczyzn, a mechanizm patofizjologiczny tego zespołu nie został wyjaśniony [10].

Omdlenia odruchowe w mechanizmie zespołu zatoki tętnicy szyjnej oraz omdlenia spowodowane hipotonią ortostatyczną wskutek uogólnionej niewydolności autonomicznej lub działania leków są częstsze u chorych w starszym wieku.

Leczenie omdleń odruchowych

Najważniejszym postępowaniem, które uzyskało w aktualnych wytycznych ESC klasę zaleceń IC, jest edukacja pacjentów, która powinna objąć zapewnienie o braku zagrożenia nagłym zgonem sercowym i uświadomienie ryzyka nawrotów omdleń [1]. Pacjent powinien unikać czynników wyzwalających i nauczyć się rozpoznawać objawy prodromalne, aby w porę podejmować czynności zapobiegające wystąpieniu omdlenia. Przyjęcie pozycji leżącej z uniesionymi nogami lub siedzącej z głową między kolanami jest skuteczne, lecz krępujące, zwłaszcza dla osób młodych, zwłaszcza gdy objawy prodromalne pojawiają się w miejscach publicznych. Znacznie bardziej dyskretne, a równie skuteczne są manewry polegające na krzyżowaniu nóg, zaciskaniu pięści lub napinaniu ramion [11]. Dobrą metodą zapobiegania nawrotom omdleń wywołanych stresem ortostatycznym jest trening pionizacyjny, który polega na stopniowym wydłużaniu czasu wymuszonego pozostawania w pozycji stojącej. Okazuje się, że osoby młode z częstymi omdleniami mają największą wytrwałość w kontynuowaniu takiego właśnie treningu i osiągają w nim najlepsze wyniki [12]. Nie opracowano jeszcze leku skutecznego w zapobieganiu omdleniom odruchowym. Działanie β-adrenolityków jest porównywalne z placebo. Agoniści receptorów adrenergicznych α zwiększają wprawdzie opór obwodowy, ale wywołują wiele działań niepożądanych i są źle tolerowane. U młodych dorosłych nierzadko stosuje się fludrokortyzon, a skuteczność tego leczenia poprawia picie dużej ilości płynów i spożywanie soli. Należy jednak pamiętać o licznych działaniach niepożądanych wiążących się z długotrwałym przyjmowaniem mineralokortykosteroidów. Skuteczność stałej stymulacji serca jest rozczarowująca, nawet u osób z dominującą komponentą kardiodepresyjną [13]. U młodych pacjentów takie postępowanie powinno być zarezerwowane jedynie dla nielicznych, u których udokumentowano występowanie długich okresów asystolii podczas omdlenia.

Omdlenia sercowe

Tabela 4. Choroby stanowiące przyczynę omdleń sercowych u młodych pacjentów 

Omdlenia spowodowane chorobą układu krążenia występują u osób młodych znacznie rzadziej niż omdlenia odruchowe, ale wiążą się z istotnie zwiększonym ryzykiem zgonu, w tym nagłego zgonu sercowego (NZS) [14]. Wyniki kontrolowanych badań wykazały, że przyczyną większej śmiertelności osób z omdleniami sercowymi jest przede wszystkim choroba podstawowa, a nie samo omdlenie [15,16]. Głównym mechanizmem omdlenia sercowego jest gwałtowny spadek objętości wyrzutowej lub upośledzenie zdolności jej zwiększania zależnie od potrzeb. Przyczyną są zaburzenia rytmu serca (tachy- i bradyarytmie) i/lub utrudnienie odpływu krwi z lewej komory wywołane stałą lub dynamiczną przeszkodą w drodze odpływu albo nieprawidłową czynnością mechaniczną miokardium. Należy pamiętać, że występowanie klasycznych omdleń wazowagalnych nie wyklucza choroby serca, zwłaszcza u młodych pacjentów. Wszystkie choroby serca występujące w populacji ogólnej, których objawem są omdlenia, mogą być ich przyczyną również u młodych pacjentów. Niektóre choroby są dla tej grupy szczególnie charakterystyczne i zostały poniżej krótko omówione i zestawione w tabeli 4.