Wprowadzenie

Ostatnie analizy pokazują, że na całym świecie w ciągu roku ok. 200 milionów pacjentów poddawanych jest operacjom innym niż zabiegi kardiochirurgiczne, z czego u blisko 1% dochodzi do poważnych powikłań sercowo-naczyniowych w okresie okołooperacyjnym. Są one najistotniejszym zagrożeniem w grupie pacjentów poddawanych operacjom pozasercowym. Ocenia się, że średnie ryzyko wystąpienia poważnych powikłań sercowo-naczyniowych w okresie okołooperacyjnym wynosi 2,0-3,5%, w tym samo ryzyko zgonu z przyczyn kardiologicznych 0,5-1,5% [1-3]. Ryzyko wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych jest największe w przypadku operacji naczyniowych. Wydaje się to zrozumiałe, ponieważ miażdżyca jest procesem ogólnoustrojowym. Szacuje się, że około 28% chorych poddawanych operacjom naprawczym tętnic kończyn dolnych oraz 36% chorych leczonych operacyjnie z powodu tętniaka aorty brzusznej ma zaawansowane zmiany w naczyniach wieńcowych [4].

Wiek osób poddawanych operacjom pozasercowym jest coraz wyższy, współwystępują u nich również liczne choroby towarzyszące. Zasadna więc jest właściwa ocena ryzyka wystąpienia potencjalnych powikłań sercowo-naczyniowych u tych chorych. Obejmuje ona stratyfikację ryzyka z uwzględnieniem z jednej strony rodzaju zabiegu operacyjnego, z drugiej obciążeń internistycznych operowanego. Takie postępowanie pozwoli na bezpieczne przeprowadzenie pacjenta przez cały okres okołooperacyjny, uniknięcie potencjalnych powikłań, których leczenie istotnie zwiększa czas i koszt hospitalizacji oraz skraca długość życia.

Patofizjologia powikłań sercowo-naczyniowych u pacjentów poddawanych operacjom pozasercowym

Rycina 1. Patomechanizm okołooperacyjnego zawału mięśnia sercowego.
Na podstawie: Kertai i wsp. (2005).

 W okresie okołooperacyjnym organizm chorego eksponowany jest na liczne czynniki stresowe, takie jak: ból, niedokrwistość, hipowolemia, hipotermia, zaburzenia gospodarki elektrolitowej, znieczulenie, uraz tkanek, strach przed zabiegiem, manipulacje związane z zabiegiem (np. cewnikowanie dróg moczowych, intubacja, ekstubacja). Czynniki te inicjują wiele niekorzystnych zmian patofizjologicznych, m.in. wzrost aktywności współczulnej (np. wzrost ciśnienia tętniczego, tachykardia), wzrost aktywności osi podwzgórze-przysadka-nadnercza (hiperkortyzolemia), aktywacja składowych stanu zapalnego (TNF-α, IL-1, IL-6, IL-10), zmiana właściwości reologicznych krwi w kierunku nadmiernej produkcji prokoagulantów (PAI-1, czynnik VIII, wzrost aktywności płytek krwi, spadek aktywności antytrombiny III), hipoksja tkankowa, zaburzenia gospodarki kwasowo-zasadowej (wentylacja mechaniczna, spadek perfuzji nerek) (ryc. 1).

Tabela 1. Kryteria rozpoznania okołooperacyjnego zawału mięśnia sercowego zaproponowane przez Devereaux i wsp. (2005)

Współistnienie tych czynników sprzyja przedłużonej ekspozycji serca na niedokrwienie (np. tachykardia, hipowolemia, niedokrwistość) i jednocześnie nasila ryzyko destabilizacji istniejących (najczęściej nieistotnych hemodynamicznie) blaszek miażdżycowych oraz sprzyja wykrzepianiu krwi na ich powierzchni. Opisane powyżej zjawiska stanowią patofizjologiczne tło poważnych powikłań sercowo-naczyniowych (zgon sercowy, niezakończony zgonem okołooperacyjny zawał mięśnia sercowego, niezakończone zgonem zatrzymanie krążenia, udar mózgu). Najczęstszą przyczyną zgonu w okresie okołozabiegowym jest okołooperacyjny zawał mięśnia sercowego (64%) wywołany m.in. destabilizacją blaszki miażdżycowej lub nadmierną anemizacją, groźne komorowe zaburzenia rytmu serca wywoływane nadmierną stymulacją współczulną i zaburzeniami elektrolitowymi oraz wystąpienie objawów niewydolności serca (np. w wyniku przeciążenia objętościowego krążenia płynami infuzyjnymi, preparatami krwiopochodnymi lub zaburzeniami rytmu) [4].

W roku 2005 Devereaux i wsp. podali kryteria rozpoznania okołooperacyjnego zawału mięśnia sercowego (tab. 1) [1]. Uwzględniają one również możliwość przebycia niemego klinicznie zawału mięśnia sercowego (zwłaszcza podczas znieczulenia, sedacji po zabiegu lub w coraz większej grupie pacjentów z cukrzycą), jak również nieswoiste podwyższenie wartości markerów martwicy miokardium związane z rozległością zabiegu operacyjnego. Aby rozpoznać okołooperacyjny zawał mięśnia sercowego, konieczne jest spełnienie co najmniej jednego z kryteriów. Wśród zawałów w okresie okołooperacyjnym zdecydowanie częściej występuje ostry zespół wieńcowy bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI). W obserwacjach Devereaux i wsp. z 2011 w populacji badania POISE zawały typu NSTEMI stanowiły 53% w porównaniu z 10,6% przypadków STEMI, a nieme zawały mięśnia sercowego stanowiły aż 65,3% [5,6].

Metody stratyfikacji ryzyka okołooperacyjnego

Tabela 2. Podział zabiegów operacyjnych ze względu na ryzyko wystąpienia poważnych zdarzeń sercowych w ciągu 30 dni od operacji

Opracowano wiele algorytmów stratyfikacji ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych, m.in. skala Goldmana, zmodyfikowany wskaźnik ryzyka kardiologicznego Detsky’ego, skala Lee [2,3]. Mają one na celu uwzględnienie ryzyka okołooperacyjnego związanego z samym zabiegiem (ocena chirurgiczna, czyli rodzaj i tryb operacji), jak również związanego ze stanem klinicznym pacjenta poddawanego operacji i jego dotychczasową historią.

Chirurgiczne ryzyko operacyjne (zgonu z przyczyn sercowych lub zawału mięśnia sercowego niezakończonego zgonem w okresie 30 dni od operacji) można podzielić na: małe (ryzyko <1%), umiarkowane (1-5%) i duże (>5%) (tab. 2).

Kolejnym czynnikiem zasługującym na uwagę jest tryb przygotowania do operacji. Każdy zabieg wykonywany w trybie pilnym istotnie zwiększa ryzyko wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych w porównaniu z podobnym zabiegiem wykonywanym w trybie planowym (co uwzględnia skala American Society of Anesthesiologist [ASA], powszechnie stosowana w anestezjologii) [7].

Istotnymi elementami w stratyfikacji ryzyka okołooperacyjnego są: dotychczasowy wywiad sercowo-naczyniowy (przebyty zawał mięśnia sercowego, udar mózgu), uwzględniający również choroby współistniejące zwiększające ryzyko wystąpienia schorzeń układu krążenia (cukrzyca, przewlekła choroba nerek), badanie fizykalne (np. cechy dekompensacji niewydolności serca, migotanie lub trzepotanie przedsionków), badania laboratoryjne (wyjściowe stężenie hemoglobiny, stężenia jonów, parametry wydolności nerek, glikemia), zapis elektrokardiograficzny. Dodatkowo w ocenie ryzyka okołooperacyjnego należy uwzględnić stosowaną w Stanach Zjednoczonych tzw. wydolność czynnościową pacjenta w skali Duke [8]. Kluczowy jest wywiad. Należy zapytać pacjenta o jego wydolność fizyczną, np. czy jest w stanie wejść na drugie piętro, czy może podbiec do autobusu. Taki rodzaj wysiłku odpowiada mniej więcej obciążeniu 4 MET. U chorych, którzy nie są w stanie wykonać wysiłku odpowiadającego 4 MET, ryzyko sercowo-naczyniowe jest zwiększone. Niestety nie u wszystkich pacjentów można oszacować w ten sposób wydolność czynnościową. Problem stanowią chorzy z miażdżycą zarostową tętnic kończyn dolnych (atherosclerosis obliterans, AO), u których występujące wcześniej objawy związane z miażdżycą kończyn ograniczają wysiłek fizyczny i mogą maskować objawy małej rezerwy wieńcowej. Drugą grupą pacjentów, u których tego rodzaju wywiad może być niewystarczający, są chorzy z cukrzycą i objawami neuropatii cukrzycowej, którzy mimo znacznych zmian niedokrwiennych w zapisach elektrokardiograficznych (spoczynkowych i wysiłkowych) często nie mają dolegliwości bólowych.

Tabela 3. Skala Lee (RCRI)

Dysponując powyższą wiedzą o pacjencie (wywiad, badanie podmiotowe i przedmiotowe, przyjmowane leki) i rodzaju operacji, do której kwalifikujemy chorego, jesteśmy w stanie określić, czy pacjent wymaga poszerzenia diagnostyki. W aktualnych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego zaleca się na tym etapie zastosowanie zrewidowanego wskaźnika oceny ryzyka wg Lee (revised cardiac risk index, RCRI), który stanowi modyfikację klasycznej skali Goldmana (zalecenie I/A) (tab. 3). Wydaje się, że inne klasyfikacje mogą być dokładniejsze w ocenie ryzyka. Jedną z nich jest niewątpliwie model Erasmus, w którym rozszerzenie opisu rodzaju zabiegu chirurgicznego (małego, umiarkowanego i dużego ryzyka) oraz uwzględnienie wieku pacjenta zwiększają wartość prognostyczną skali w przewidywaniu powikłań sercowo-naczyniowych w okresie okołooperacyjnym [2].

Rycina 2. Proponowany algorytm kwalifikacji pacjenta z chorobą układu krążenia do operacji pozasercowej według ACC/AHA [9].
Zmodyfikowali: Braksator i wsp. [10].

Za każdy czynnik pacjent otrzymuje 1 punkt, a ostateczna suma punktów stosowana jest do oszacowania ryzyka wystąpienia poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych. Dla wyników 0, 1, 2 i ≥3 punkty szacowane ryzyko wynosi odpowiednio 0,4, 0,9, 7 i 11% [2].