Pacjenci małego ryzyka lub pacjenci kierowani do operacji małego ryzyka wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych nie wymagają poszerzenia diagnostyki nieinwazyjnej. Szerszego spojrzenia wymagają chorzy umiarkowanego i dużego ryzyka kwalifikowani do operacji umiarkowanego i dużego ryzyka (ryc. 2).
Poszerzenie diagnostyki kardiologicznej w stratyfikacji ryzyka sercowo-naczyniowego przed planowaną operacją pozasercową
Aktualne wytyczne europejskiego i amerykańskich towarzystw kardiologicznych nie zalecają standardowo poszerzania diagnostyki kardiologicznej przed zabiegami, jeśli nie ma ku temu wskazań lub pacjent kierowany jest do zabiegu małego ryzyka wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych [2,8-10]. Nieinwazyjne techniki diagnostyczne (elektrokardiografia spoczynkowa, spoczynkowe badanie echokardiograficzne, próby obciążeniowe, takie jak elektrokardiograficzny test wysiłkowy lub stress-echo) rezerwuje się dla pacjentów, u których na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego szacowane prawdopodobieństwo istotnej dysfunkcji lewej komory, niedokrwienia mięśnia sercowego lub poważnej wady zastawkowej jest duże.
Dyskutuje się potrzebę rutynowego wykonania spoczynkowego EKG przed każdym zabiegiem operacyjnym. Mimo licznych głosów (głównie amerykańskich ekspertów) przeciwnych wykonywaniu spoczynkowego EKG u chorych kierowanych do zabiegów małego ryzyka, zgodnie z zaleceniami europejskimi, stoimy na stanowisku, że każdy pacjent powinien mieć wykonane to badanie w ramach przygotowań do operacji. Jest to badanie tanie i ogólnodostępne, a nawet mało inwazyjna operacja jest dla pacjenta stresem, czynnikiem spustowym mogącym wyzwalać kaskadę niekorzystnych zmian, które jesteśmy w stanie wychwycić w zapisie elektrokardiograficznym (np. napadowe migotanie przedsionków, które może być przyczyną dekompensacji stanu hemodynamicznego pozornie zdrowego pacjenta). Spoczynkowa echokardiografia zalecana jest u pacjentów kierowanych na zabiegi dużego ryzyka. Szczególną wartość w nieinwazyjnej diagnostyce przedoperacyjnej pacjentów, u których ryzyko sercowo-naczyniowe jest zwiększone, mają badania obciążeniowe (elektrokardiograficzna próba wysiłkowa, stress-echo z dobutaminą, echokardiografia obciążeniowa z dipirydamolem lub adenozyną, scyntygrafia perfuzyjna mięśnia sercowego, wentrykuloradiografia izotopowa). Elektrokardiograficzna próba wysiłkowa na bieżni lub cykloergometrze pozwala z dużym prawdopodobieństwem wykryć niedokrwienie. W obserwacjach Wijeysundera i wsp. z 2010 r. obejmujących 24 000 osób z wykonania przedoperacyjnej próby wysiłkowej korzystali pacjenci umiarkowanego i dużego ryzyka sercowo-naczyniowego [11]. Wykonanie próby obciążeniowej zaleca się u pacjentów kierowanych do operacji dużego ryzyka z co najmniej 2 czynnikami ryzyka. Dodatni wynik badania nie jest jednak równoważny ze skierowaniem na angiografię naczyń wieńcowych. Wedle aktualnych wytycznych preferowaną metodą jest optymalizacja farmakoterapii, co wynika z dużych randomizowanych badań. W badaniu DECREASE V przedoperacyjna rewaskularyzacja w porównaniu z optymalną farmakoterapią nie zmniejszyła istotnie ryzyka zgonu z przyczyn sercowych i zawału mięśnia sercowego zarówno w 30-dniowym okresie okołooperacyjnym, jak i rocznej obserwacji po operacji.
Tabela 4. Odstęp planowej operacji pozasercowej w grupie stabilnych lub bezobjawowych pacjentów z chorobami układu krążenia po zabiegach rewaskularyzacyjnych
Przeprowadzenie inwazyjnej diagnostyki kardiologicznej zaleca się (poza oczywiście przypadkami ostrego zespołu wieńcowego lub niestabilnej choroby wieńcowej) u pacjentów z dusznicą bolesną, która nie jest kontrolowana mimo optymalnej terapii farmakologicznej (I/A), i u pacjentów obciążonych kardiologicznie z dodatnimi wynikami prób obciążeniowych kierowanych do operacji dużego ryzyka (IIb/B). Należy również pamiętać, że stwierdzenie w koronarografii istotnych zmian w naczyniach wieńcowych i interwencja wewnątrzwieńcowa odracza termin operacji, dlatego wybór odpowiedniej metody leczenia (angioplastyka balonowa, angioplastyka z implantacją stentu metalowego lub lekowego) jest niezwykle istotny, często bardzo trudny (zwłaszcza w grupie pacjentów z chorobą nowotworową) (tab. 4).
Optymalna farmakoterapia w stratyfikacji ryzyka sercowo-naczyniowego przed planowaną operacją niekardiochirurgiczną
Korzystny wpływ w zmniejszaniu okołooperacyjnego ryzyka sercowo-naczyniowego jest obecnie udowodniony dla dwóch grup leków, beta-adrenolityków i statyn.
Skuteczność leków beta-adrenolitycznych stosowanych w okresie okołooperacyjnym wynika z trzech podstawowych mechanizmów ich działania:
• hemodynamicznego (wpływ chronotropowy i inotropowo ujemny, czyli zmniejszający zapotrzebowanie na tlen),
• metaboliczno-humoralnego (zwiększona podaż tlenu przez wydłużenie fazy rozkurczu, zwiększenie rezerw energetycznych),
• antyarytmicznego (zablokowanie aktywności adrenergicznej, co skutkuje zwolnieniem częstości rytmu oraz przewodzenia w układzie bodźco-przewodzącym serca).
Tabela 5. Wskazania do stosowania beta-adrenolityków w okresie okołooperacyjnym
Jak wykazano w dużych badaniach klinicznych z randomizacją, leki beta-adrenolityczne zmniejszają ryzyko okołooperacyjnego niedokrwienia mięśnia sercowego, co przekłada się na redukcję ilości poważnych zdarzeń sercowych. W szeroko dyskutowanym badaniu POISE, w którym wzięło udział ponad 8000 pacjentów o różnym spektrum ryzyka sercowego, duża dawka metoprololu o przedłużonym uwalnianiu podana bezpośrednio przed zabiegiem operacyjnym istotnie zmniejszyła ryzyko wystąpienia zawału serca (4,2 vs 5,7% w grupie placebo). Jednocześnie w badaniu tym obserwowano zwiększone ryzyko udaru mózgu i zgonu z jakiejkolwiek przyczyny. Prawdopodobnie wynikało to ze sposobu zastosowanego leczenia. W badaniu POISE u chorych dotychczas nieleczonych beta-adrenolitykiem podawano dużą dawkę leku (u niektórych chorych nawet do 400 mg/24 h), co wiązało się z wystąpieniem 8 dodatkowych zgonów, 5 udarów mózgu, 53 klinicznie istotnych epizodów hipotonii i 42 klinicznie istotnych epizodów bradykardii na każde 1000 pacjentów [6]. Kardioprotekcyjny wpływ leków beta-adrenolitycznych w okresie okołooperacyjnym dowiedziono również w serii badań DECREASE (DECREASE I, II, IV, V) [12,13]. W badaniach tych bisoprolol przyjmowany przez pacjentów z umiarkowanym i dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym, poddawanych operacjom wysokiego ryzyka istotnie zmniejszał ryzyko zgonu i zawału mięśnia sercowego. Pomimo zarzutów nierzetelności naukowej postawionych niedawno autorowi badań DECREASE, ich wyniki do dziś nie zostały zakwestionowane. Aktualne zalecenia towarzystw kardiologicznych dotyczące stosowania leków beta-adrenolitycznych w okresie okołooperacyjnym przedstawiono w tabeli 5. Rozpoczęcie terapii beta-adrenolitykami w ramach przygotowania do operacji zalecane jest w okresie od 30 dni do tygodnia przed planowaną operacją. Zalecane dawki początkowe dla bisporololu wynoszą 2,5 mg/24 h, a metoprololu 50 mg/24 h. Zwiększanie dawki leku powinno się odbywać pod stałą kontrolą częstości rytmu serca (w granicach 60-70/min) [2,14].
Drugą grupą leków o udowodnionej skuteczności w zmniejszaniu ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych w okresie okołooperacyjnym są statyny. Ich korzystne działanie wynika z plejotropowych właściwości tej grupy preparatów: wpływu hipolipemizującego, ale przede wszystkim z poprawy czynności śródbłonka naczyniowego, działania przeciwzapalnego, trombolitycznego, wpływu na komórki mięśniówki gładkiej naczyń, stabilizującego blaszkę miażdżycową. W badaniu DECREASE III w grupie pacjentów dużego ryzyka operacyjnego monoterapia fluwastatyną zmniejszała okołooperacyjne ryzyko zgonów sercowych oraz zawału mięśnia sercowego. Wpływu tego nie udowodniono dla pacjentów umiarkowanego ryzyka sercowo-naczyniowego w badaniu DECREASE IV [14], więc wedle aktualnych wytycznych ESC zaleca się rozpoczęcie terapii statynami w grupie pacjentów dużego ryzyka sercowo-naczyniowego, optymalnie 30 dni, najpóźniej tydzień przed operacją (I/B) lub ich kontynuację w okresie okołooperacyjnym (I/C).
Obecnie coraz więcej chirurgów przekonuje się do operowania pacjentów bez odstawiania kwasu acetylosalicylowego. Jednak jeśli istnieją poważne przesłanki dotyczące zaburzeń hemostazy podczas zabiegu operacyjnego, zgodnie z wytycznymi ESC powinniśmy rozważyć zaprzestanie terapii kwasem acetylosalicylowym w okresie okołooperacyjnym (IIa/B) pod warunkiem szybkiego powrotu do leczenia po zabiegu.
Kontynuacja (rzadziej włączenie) przyjmowania leków z pozostałych grup (inhibitory konwertazy angiotensyny, sartany, diuretyki, azotany) powinno być rozważone pod kątem bezpieczeństwa okołooperacyjnego pacjentów (unikanie zaburzeń elektrolitowych, hipotonii).
Podsumowanie
Liczba operacji pozasercowych stale rośnie i coraz częściej dotyczy pacjentów po zabiegach kardiologicznych i osób w podeszłym wieku. Powikłania sercowo-naczyniowe stanowią najczęstszą przyczynę chorobowości i śmiertelności w okresie okołooperacyjnym. Dokładna ocena stanu ogólnego pacjenta, a w szczególnych sytuacjach poszerzenie diagnostyki, pozwala zminimalizować prawdopodobieństwo wystąpienia tych powikłań. Aktualne wytyczne towarzystw kardiologicznych kładą nacisk na optymalizację farmakoterapii oraz ograniczenie liczby zbędnych procedur diagnostycznych, które nie wnosząc dodatkowych informacji prognostycznych, wydłużają czas oczekiwania na zabieg operacyjny i narażają system ochrony zdrowia na nieuzasadnione koszty.