Powikłania nadciśnienia tętniczego u osób otyłych

Tabela. Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym: czynniki ryzyka, uszkodzenia narządowe i choroby współistniejące [9]

Według obowiązujących wytycznych PTNT z 2011 r. u każdego chorego należy ocenić stopień zaawansowania powikłań narządowych przed rozpoczęciem lub wkrótce po rozpoczęciu terapii hipotensyjnej (zależnie od wartości ciśnienia tętniczego). Dotyczy to również osób otyłych (tabela).

Otyłość związana jest ze znacznymi zmianami hemodynamicznymi [23,24]. Mogą mieć one bezpośredni niekorzystny wpływ na strukturę i funkcję układu naczyniowego. Powikłania nadciśnienia tętniczego u osób z otyłością tworzą błędne koło wzajemnie napędzających się szkód, dodatkowo zwiększając ryzyko sercowo-naczyniowe pacjentów. Mogą też pojawiać się już w bardzo młodym wieku, nie dając o sobie znać do chwili wystąpienia przedwczesnych incydentów sercowo-naczyniowych [25].

Przerost lewej komory serca

Ocenia się, że przerost lewej komory dotyczy ok. 15% chorych z nadciśnieniem tętniczym [26]. Otyłość istotnie przyczynia się do częstszego występowania przerostu lewej komory serca (LVH) [27,28] oraz dysfunkcji rozkurczowej [29,30]. Na podstawie prospektywnego badania populacji miasta Monza we Włoszech szacuje się, że wzrost BMI o 1 kg/m² i obwodu pasa o 1 cm zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia LVH o odpowiednio 5,1 (p <0,001) i 2,6% (p <0,0001) [31].

Warto jednak zauważyć, że kryteria woltażowe Sokołowa-Lyona rozpoznawania LVH na podstawie zapisu EKG spoczynkowego są mniej czułe u osób z otyłością niż u osób z prawidłową masą ciała [32]. Dlatego echokardiografia jest metodą preferowaną w ocenie występowania przerostu. Należy jednak pamiętać również o braku możliwości uzyskania obrazów zadowalającej jakości u znacznego odsetka otyłych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym.

Uszkodzenia naczyniowe

Otyłość związana jest ze zwiększeniem sztywności naczyń [33], liczby zwapnień tętnic wieńcowych [34], pogrubieniem kompleksu intima-media oraz częstszym występowaniem zwężenia tętnicy szyjnej [35]. Zwiększenie sztywności naczyń oraz prędkości fali tętna jako markery uszkodzeń naczyniowych są ważnymi niezależnymi czynnikami ryzyka śmiertelności i chorobowości z przyczyn sercowo-naczyniowych wśród osób z otyłością [36].

Uszkodzenia nerkowe

Przewlekła choroba nerek jest jednym z głównych powikłań nadciśnienia tętniczego. Również otyłość może prowadzić do znacznych zmian strukturalnych w nerkach prowadzących do wzrostu ciśnienia tętniczego oraz ryzyka sercowo-naczyniowego [37-39]. Współistnienie tych dwóch stanów znacznie zwiększa ryzyko progresji choroby nerek do jej stadium krańcowego: przez prowokowanie hiperfiltracji, zwiększonego wydalania albumin z moczem, a co za tym idzie – postępującego upośledzenia funkcji nerek powodowanego ogniskowym segmentalnym stwardnieniem kłębuszków nerkowych [40,41].

Występowanie uszkodzenia cewek nerkowych, pierwszego objawu uszkodzenia nerek w nadciśnieniu tętniczym, jest ściśle związane z zaburzeniami metabolicznymi w otyłości [42]. Związek otyłości i uszkodzenia nerek wykazano w badaniach populacyjnych osób subiektywnie zdrowych. Po pierwsze, analizy danych badania PREVEND [43] oraz Framingham Heart Study [44] wykazały niezależny związek otyłości z wydalaniem albuminy z moczem, zwłaszcza wśród mężczyzn. Po drugie, w populacji ogólnej otyłość związana jest ze zwiększoną częstością występowania przewlekłej choroby nerek [45] i krańcowego jej stadium [46].

Leczenie nadciśnienia u osób otyłych

Mimo niezbitych dowodów łączących nadciśnienie tętnicze z otyłością obecnie obowiązujące wytyczne nie wyodrębniają chorych otyłych jako jednej z grup o szczególnym znaczeniu w indywidualizacji terapii. Może wynikać to z ograniczonych danych pochodzących z wiarygodnych badań klinicznych. Dopiero całkiem niedawno do badań klinicznych zaczęto również rekrutować osoby z nadwagą i otyłością, a dotychczasowe próby kliniczne analizować pod kątem skuteczności i ryzyka leczenia u osób otyłych.

Coraz większa liczba dowodów wskazuje na potencjalnie korzystny wpływ leków blokujących układ renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) na parametry metaboliczne oraz stopień protekcji przed powikłaniami narządowymi [47]. W badaniu TROPHY (The Treatment in Obese Patients with Hypertension) [48] u otyłych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym zastosowanie lizynoprylu przynosiło korzyści w porównaniu z hydrochlorotiazydem w postaci większego odsetka pacjentów uzyskujących zadowalającą kontrolę ciśnienia tętniczego, konieczności stosowania mniejszych dawek leku oraz rzadszego występowania hiperglikemii. Z kolei w badaniu porównującym skuteczność antagonisty receptora dla angiotensyny (ARB) z diuretykiem tiazydowym stwierdzono podobny efekt hipotensyjny obu leków, dodatkowo w grupie przyjmującej ARB obserwowano zwiększenie insulinowrażliwości oraz zmniejszenie aktywności współczulnej [49]. Kolejne analizy badania LIFE wskazały na większe korzyści z leczenia antagonistą receptora dla angiotensyny u osób otyłych z przerostem lewej komory niż w grupie leczenia opartego na atenololu [50]. Z drugiej strony terapia u osób z otyłością powodowała mniej zaznaczoną regresję przerostu lewej komory oraz nieco mniejszą dynamikę poprawy jej funkcji, co może wskazywać na ograniczenie korzyści z leczenia u osób otyłych mimo uzyskania porównywalnej redukcji ciśnienia tętniczego [51].

Niektóre ARB mogą także zwiększać aktywność receptorów PPAR, wykazując potencjalnie działanie uwrażliwiające na insulinę oraz przeciwcukrzycowe [52]. W niektórych dużych badaniach klinicznych obserwowano rzadsze występowanie nowych przypadków cukrzycy w grupach chorych leczonych lekami blokującymi układ RAA [53].

Dotychczasowe badania wskazują również, że leczenie hipotensyjne oparte na beta-adrenolitykach oraz diuretykach tiazydowych może nasilać zaburzenia metaboliczne występujące w otyłości oraz zwiększać ryzyko rozwoju cukrzycy i dalszego zwiększania masy ciała [54,55]. Nie zaleca się ich przez to do łącznego stosowania u chorych z zespołem metabolicznym.

Warto jednak zauważyć, że w nowych analizach badania ACOMPLISH stwierdzono, że terapia hipotensyjna oparta na diuretyku zapewnia lepszą ochronę sercowo-naczyniową (mniej incydentów) wśród osób otyłych w porównaniu z osobami z prawidłową masą ciała. Jednocześnie schemat oparty na amlodypinie był równie skuteczny w zmniejszaniu częstości występowania punktu pierwotnego u pacjentów we wszystkich przedziałach BMI [56].

W świetle tych faktów wydaje się, że leki blokujące układ RAA należałoby rozważać jako leki pierwszego rzutu w leczeniu chorych z otyłością. Antagoniści kanałów wapniowych wydają się natomiast korzystną alternatywą.