Warto jeszcze wspomnieć o problemach związanych z leczeniem nadciśnienia tętniczego u osób otyłych – wydaje się, że w tej grupie chorych częściej występuje zjawisko oporności na leczenie [57]. Jest ono tym bardziej nasilone, im wyższe jest wyjściowe ciśnienie tętnicze.

Większość pacjentów z otyłością do odpowiedniej kontroli ciśnienia wymaga zastosowania co najmniej dwóch leków hipotensyjnych. Według rozważań przedstawionych powyżej lekiem pierwszego wyboru byłby preparat blokujący układ RAA, a następnie długo działający antagonista kanałów wapniowych lub diuretyk tiazydowy w małej dawce. Przy dalszej nieskuteczności leczenia należałoby rozważyć włączenie małej dawki beta- lub alfa-adrenolityku lub spironolaktonu. Dołączenie antagonisty aldosteronu w dawce 25-50 mg do schematu terapeutycznego chorego otyłego z nadciśnieniem opornym może przynieść dodatkowe korzyści w postaci skutecznego obniżenia ciśnienia tętniczego, co wykazano we wcześniejszych badaniach [58,59]. Również dołączenie agonistów receptora imidazolowego I1, zmniejszając pobudzenie układu współczulnego i zwiększając insulinowrażliwość, może przynieść korzyści w tej grupie chorych [60].

Leczenie otyłości

Oczywiście leczenie nadciśnienia tętniczego u osób z nadwagą i otyłością nie byłoby pełne bez podjęcia prób normalizacji masy ciała. Podstawowym działaniem jest ograniczenie podaży kalorycznej oraz zwiększenie aktywności fizycznej pacjentów. Oba cele bardzo ingerują w ustalony porządek życia chorych, dlatego mają bardzo ograniczoną skuteczność w długotrwałym stosowaniu. Z drugiej strony podejmowano próby stosowania różnych leków mających wspomagać walkę z nadwagą i otyłością. Niestety rynek leków wspomagających utratę masy ciała jest przykładem pasma porażek przemysłu farmaceutycznego.

Obecnie jedynym dostępnym, bezpiecznym i skutecznie ułatwiającym nieznaczne ograniczenie masy ciała oraz jej utrzymanie jest orlistat. Co więcej spadek ciśnienia tętniczego obserwowany u stosujących orlistat jest proporcjonalny do obniżenia masy ciała [61].

Niedawno z rynku wycofano preparaty sirbutaminy, ponieważ mimo skutecznej utraty masy ciała wykazano również mniejsze korzyści w obniżaniu ciśnienia tętniczego oraz zwiększenie ryzyka występowania zawałów mięśnia sercowego i udarów mózgu niezakończonych zgonem [62].

Dotychczas FDA zaakceptowało dwa nowe leki do stosowania w celu redukcji masy ciała – lorkaserynę – selektywnego agonistę receptora serotoninowego 2c (5-HT2c), a także lek złożony z fenterminy (amina o działaniu sympatykomimetycznym) oraz topiramatu o przedłużonym działaniu (lek przeciwdrgawkowy). Oba nowe preparaty wydają się skuteczne w zmniejszaniu apetytu. W dotychczasowych badaniach kontrolowanych placebo oba leki wykazywały również skuteczność w redukcji masy ciała, jednak ich wpływ na pozostałe czynniki metaboliczne (obwód pasa, stężenie cholesterolu, ciśnienie tętnicze) był umiarkowany. Największe różnice zaobserwowano w ograniczeniu liczby leków wymaganych do kontroli nadciśnienia tętniczego u chorych stosujących preparaty anorektyczne [63]. Wymagane są jednak dalsze badania mające potwierdzić ich skuteczność i bezpieczeństwo w różnych populacjach osób z nadwagą i otyłością.

W świetle nieskuteczności metod farmakologicznych wydaje się, że zabiegi bariatryczne są jedyną skuteczną i względnie bezpieczną metodą pomocy w zmniejszeniu masy ciała. W analizach korzyści uzyskiwanych u chorych poddanych zabiegom obserwuje się znaczne ograniczenie częstości cukrzycy, a często również remisję choroby, podobnie jak hipercholesterolemii. Jednak skuteczność zabiegów bariatrycznych jest dużo mniej wyrażona w zakresie obniżania ciśnienia tętniczego. Obserwuje się, co prawda, zmniejszenie częstości nowych rozpoznań nadciśnienia i redukcję wartości ciśnienia u osób z leczonym nadciśnieniem tętniczym, lecz korzyści te są znacznie słabiej wyrażone niż w zakresie innych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego [64,65] i wymagają dalszych badań.

Podsumowanie

Otyłość przyjmuje obecnie wymiar światowej epidemii. Przyczyny nadmiernej masy ciała są jednymi z głównych czynników ryzyka chorobowości i śmiertelności z powodu chorób niezakaźnych – są to nieodpowiednia dieta oraz zmniejszona aktywność fizyczna. Związek nadciśnienia tętniczego i otyłości jest niezaprzeczalny. Skuteczne zmniejszenie masy ciała przynosi korzyści w postaci nie tylko obniżenia wartości ciśnienia tętniczego, lecz również modyfikację pozostałych czynników ryzyka metabolicznego (stężenia cholesterolu, glikemii, insulinooporności itp.). Coraz częściej chorzy z otyłością zgłaszają się do lekarzy wszystkich specjalności z bardzo różnymi, często zależnymi od nadwagi, dolegliwościami. Większość chorych z otyłością ma nadciśnienie tętnicze i bardziej nasilone jego powikłania, w tym duża część choruje na nadciśnienie tętnicze oporne, którego leczenie wymaga stosowania przynajmniej trzech leków hipotensyjnych. Wydaje się obecnie, że leki blokujące układ RAA wykazują największą skuteczność hipotensyjną u chorych otyłych, a jednocześnie wykazują dodatkowe działania odpowiedzialne za ograniczenie mechanizmów patofizjologicznych współistniejących z nadciśnieniem tętniczym, jak insulinooporność czy zwiększona aktywność układu współczulnego. Na podstawie badań można również sformułować zalecenie o unikaniu stosowania beta-adrenolityków w połączeniu z diuretykami u chorych z otyłością brzuszną w celu ograniczenia ich niekorzystnych działań metabolicznych.

Piśmiennictwo

1. WHO: Global status report on noncommunicable diseases 2010. Description of the global burden of NCDs, their risk factors and determinants. World Health Organization; April 2011.

2. WHO: Obesity: Preventing and Managing the Global Epidemic, Technical Report Series 894. Geneva: WHO; 2000

3. Finucane MM, Stevens GA, Cowan MJ, et al. Global Burden of Metabolic Risk Factors of Chronic Diseases Collaborating Group (Body Mass Index). National, regional, and global trends in body-mass index since 1980: systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 960 country-years and 9•1 million participants. Lancet 2011; 377(9765): 557-67.

4. Kelly T, Yang W, Chen CS, et al. Global burden of obesity in 2005 and projections to 2030. Int J Obes (Lond) 2008; 32(9): 1431-7.

5. Zdrojewski T, Rutkowski M, Bandosz P. Epidemiologia palenia papierosów oraz innych czynników ryzyka chorób układu krążenia w Polsce -badanie NATPOL 2011. IV konferencja „Tytoń albo Zdrowie” im prof. F. Venuleta, Warszawa 09.12.2011.

6. Bandosz P, O’Flaherty M, Drygas W, et al. Decline in mortality from coronary heart disease in Poland after socioeconomic transformation: modelling study. BMJ 2012; 25; 344: d8136.

7. Krause RM, Winston M, Fletcher BJ, et al. Obesity. Impact on cardiovascular disease. Circulation 1998; 98: 1472-76.

8. de la Sierra A, Banegas JR, Oliveras A, et al. Clinical differences between resistant hypertensives and patients treated and controlled with three or less drugs. J Hypertens 2012; 30: 1211-6.

9. Widecka K, Grodzicki T, Narkiewicz K, et al. Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym – 2011 rok. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego. Nadciśnienie Tętnicze 2011; 15: 55-82.

10. Parati G, Omboni S, Palatini P, et al. Italian Society of Hypertension Guidelines for conventional and automated blood pressure measurement in the office, at home and over 24 hours. High Blood Press Cardiovasc Prev 2008; 15: 1-28.

11. Bonso E, Saladini F, Zanier A, et al. Accuracy of a single rigid conical cuff with standard-size bladder coupled to an automatic oscillometric device over a wide range of arm circumferences. Hypertens Res 2010; 33: 1186-1191.

12. Palatini P, Benetti E, Fania C, et al. Rectangular cuffs may overestimate blood pressure in individuals with large conical arms. J Hypertens 2012; 30(3): 530-6.

13. Maxwell GF, Pruijt JF, Arntzenius AC. Comparison of the conical cuff and the standard rectangular cuffs. Int J Epidemiol 1985; 14: 468-472.

14. Wofford MR, Hall JE. Pathophysiology and treatment of obesity hypertension. Curr Pharm Des 2004; 10: 3621-3637.

15. Brown CD, Higgins M, Donato KA, et al. Body mass index and the prevalence of hypertension and dyslipidemia. Obes Res 2000; 8: 605-19.

16. Canoy D, Luben R, Welch A, et al. Fat distribution, body mass index and blood pressure in 22 090 men and women in the Norfolk cohort of the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC-Norfolk) study. J Hypertens 2004; 22: 2067-74.

17. Alberti KG, Zimmet P, Shaw J. IDF Epidemiology Task Force Consensus Group. The metabolic syndrome – a new worldwide definition. Lancet 2005; 366: 1059-1062

18. Huang Z, Willett WC, Manson JE, et al. Body weight, weight change, and risk for hypertension in women. Ann Intern Med 1998; 128: 81-8.

19. Poirier PP, Giles TD, Bray GA, et al. Obesity and Cardiovascular Disease: Pathophysiology, Evaluation, and the Effect of Weight Loss. An Update of the 1997 American Heart Association Scientific Statement on Obesity and Heart Disease From the Obesity Committee of the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism. Circulation 2006; 113: 898-918.

20. Gupta AK, Nasothimiou EG, Chang CL, et al. ASCOT investigators. Baseline predictors of resistant hypertension in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcome Trial (ASCOT): a risk score to identify those at high-risk. J Hypertens 2011; 29: 2004-13.

21. Kannel WB, Brand N, Skinner JJ Jr, et al. The relation of adiposity to blood pressure and development of hypertension. The Framingham study. Ann Intern Med 1967; 67: 8-59.

22. Palatini P, Mos L, Santonastaso M, et al. HARVEST Study Group. Resting heart rate as a predictor of body weight gain in the early stage of hypertension. Obesity (Silver Spring). 2011; 19: 618-23.

23. Frohlich ED. Clinical management of the obese hypertensive patient. Cardiol Rev 2002; 10: 127-38.

24. Davy KP, Hall JE. Obesity and hypertension: two epidemics or one? Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2004; 286: R803-13.

25. Webber BJ, Seguin PG, Burnett DG, et al. Prevalence of and risk factors for autopsy-determined atherosclerosis among US service members, 2001-2011. JAMA 2012; 308(24): 2577-83.

26. de la Sierra A, González-Segura D; en representación de los Investigadores del estudio SINERGIA (eStudio de la distribución y del maNEjo del RiesGo cardiovascular en hIpertensión Arterial).: Risk factors in hypertensive patients without previous cardiovascular events. Med Clin (Barc) 2011; 136: 559-64.

27. Kuperstein R, Hanly P, Niroumand M, et al. Importance of age and obesity on the relation between diabetes and left ventricular mass. J Am Coll Cardiol 2001; 37: 1957-1962.

28. Kuch B, Muscholl M, Luchner A, et al. Gender specific differences in left ventricular adaptation to obesity and hypertension. J Hum Hypertens 1998; 12: 685-91.

29. Lauer MS, Evans JC, Levy D. Prognostic implications of subclinical left ventricular dilatation and systolic dysfunction in men free of overt cardiovascular disease (the Framingham Heart Study). Am J Cardiol 1992; 70: 1180-1184.

30. Kloch-Badelek M, Kuznetsova T, Sakiewicz W, et al. European Project On Genes in Hypertension (EPOGH) Investigators. Prevalence of left ventricular diastolic dysfunction in European populations based on cross-validated diagnostic thresholds. Cardiovasc Ultrasound 2012 Mar 19;10:10.

31. Bombelli M, Facchetti R, Sega R, i wsp. Impact of body mass index and waist circumference on the long-term risk of diabetes mellitus, hypertension, and cardiac organ damage. Hypertension. 2011; 58: 1029-35.

32. Okin PM, Jern S, Devereux RB, et al. Group FT. Effect of obesity on electrocardiographic left ventricular hypertrophy in hypertensive patients: the losartan intervention for endpoint (LIFE) reduction in hypertension study. Hypertension 2000; 35(1 Pt 1): 13-18.

33. Zebekakis PE, Nawrot T, Thijs L, et al. Obesity is associated with increased arterial stiffness from adolescence until old age. J Hypertens 2005; 23:1839-46.

34. Cassidy AE, Bielak LF, Zhou Y, et al. Progression of subclinial coronary atherosclerosis. Does obesity make a difference? Circulation 2005; 111: 1877-82.

35. * Ingelsson E, Sullivan LM, Fox CS, et al. Burden and prognostic importance of subclinical cardiovascular disease in overweight and obese individuals. Circulation 2007; 116: 375-84.

36. Laurent S, Cockcroft J, Van Bortel L, et al. for the European Network for Non-invasive Investigation of Large Arteries. Expert consensus document on arterial stiffness: methodological issues and clinical applications. Eur Heart J 2006; 27: 2588-2605.

37. Hall JE. The kidney, hypertension, and obesity. Hypertension 2003; 41: 625-33.

38. de Jong PE, Verhave JC, Pinto-Sietsma SJ, et al. PREVEND study group. Obesity and target organ damage: the kidney. Int J Obes Relat Metab Disord. 2002; 26 (Suppl. 4): S21-4.

39. Narkiewicz K. Obesity and hypertension – the issue is more complex than we thought. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 264-7.

40. Kambham N, Markowitz GS, Valeri AM, et al. Obesity-related glomerulopathy: an emerging epidemic. Kidney Int 2001; 59: 1498-509.

41. Ribstein J, du Cailar G, Mimran A. Combined renal effects of overweight and hypertension. Hypertension 1995; 26: 610-5.

42. Tylicki L, Rutkowski B. Metabolic disturbances as strong determinator of kidney injury in essential hypertension. J Hypertens 2005; 23: 1433-4.

43. de Jong PE, Verhave JC, Pinto-Sietsma SJ, et al. PREVEND study group. Obesity and target organ damage: the kidney. Int J Obes Relat Metab Disord 2002; 26 (Suppl. 4): S21-4.

44. Foster MC, Hwang SJ, Massaro JM, et al. Association of subcutaneous and visceral adiposity with albuminuria: the Framingham Heart Study. Obesity (Silver Spring) 2011; 19: 1284-9.

45. Kramer H, Luke A, Bidani A, et al. Obesity and prevalent and incident CKD: the hypertension detection and follow-up program. Am J Kidney Dis 2005; 46: 587-94.

46. Esiki K, Ikemiya Y, Kinjo K, et al. Body mass index and the risk of development of end-stage renal disease in a screened cohort. Kidney Int 2004; 65: 1870-6.

47. Sharma AM. Is there a rationale for angiotensin blockade in the management of obesity hypertension? Hypertension 2004; 44: 12-9.

48. Reisin E, Weir MR, Falkner B, et al. for the Treatment in Obese Patients with Hypertension (TROPHY) Study Group. Lisinopril versus hydrochlorothiazide in obese hypertensive patients: a multicenter placebo-controlled trial. Hypertension 1997; 30: 140-5.

49. Grassi G, Seravalle G, Dell'Oro R, et al. Comparative effects of candesartan and hydrochlorothiazide on blood pressure, insulin sensitivity, and sympathetic drive in obese hypertensive individuals: results of the CROSS study. J Hypertens 2003; 21: 1761-9.

50. de Simone G, Wachtell K, Palmieri V, et al. Body build and risk of cardiovascular events in hypertension and left ventricular hypertrophy: the LIFE (Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension) study. Circulation 2005; 111: 1924-31.

51. Gerdts E, de Simone G, Lunda BP, et al. Impact of overweight and obesity on cardiac benefit of antihypertensive treatment. Nutrition, Metabolism & Cardiovascular Diseases 2013; 23: 122-129.

52. Schupp M, Janke J, Clasen, et al. Angiotensin type 1 receptor blockers induce peroxisome proliferator-activated receptor-gamma activity. Circulation 2004; 109: 2054-7.

53. Jandeleit-Dahm KA, Tikellis C, Reid CM, et al. Why blockade of the renin-angiotensin system reduces the incidence of new-onset diabetes. J Hypertens 2005; 23: 463-73.

54. Sharma AM, Pischon T, Hardt S, et al. Hypothesis: beta-arenergic receptor blockers and weight gain: a systematic analysis. Hypertension 2001; 37: 250-4.

55. Dahlöf B, Sever PS, Poulter NR, et al. ASCOT Investigators. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005; 366(9489): 895-906.

56. Weber MA, Jamerson K, Bakris GL, et al. Effects of body size and hypertension treatments on cardiovascular event rates: subanalysis of the ACCOMPLISH randomised controlled trial. Lancet 2013; 381(9866): 537-45.

57. Bramlage P, Pittrow D, Wittchen HU, et al. Hypertension in overweight and obese primary care patients is highly prevalent and poorly controlled. Am J Hypertens 2004; 17: 904-10.

58. Ouzan J, Perault C, Lincoff AM, et al. The role of spironolactone in the treatment of patients with refractory hypertension. Am J Hypertens 2002; 15: 333-9.

59. Goodfriend TL, Calhoun DA. Resistant hypertension, obesity, sleep apnea, and aldosterone. Theory and therapy. Hypertension 2004; 43: 518-23.

60. Greenwood JP, Scott EM, Stoker JB, et al. Chronic I1-imidazoline agonism. Sympathetic mechanisms in hypertension. Hypertension 2000; 35: 1264-9.

61. Sharma AM, Golay A. Effect of orlistat-induced weight loss on blood pressure and heart rate in obese patients with hypertension. J Hypertens 2002; 20: 1873-8.

62. James WP, Caterson ID, Coutinho W, et al. SCOUT Investigators. Effect of Sibutramine on Cardiovascular Outcomes in Overweight and Obese Subjects. N Engl J Med 2010; 363: 905-17.

63. Colman E, Golden J, Roberts M, et al. The FDA’s Assessment of Two Drugs for Chronic Weight Management N Engl J Med 2012; 367: 1577-157.

64. Schauer PR, Kashyap SR, Wolski K, et al. Bariatric Surgery versus Intensive Medical Therapy in Obese Patients with Diabetes. N Engl J Med 2012; 366: 1567-1576.

65. Adams TD, Davidson LE, Litwin SE, et al. Health Benefits of Gastric Bypass Surgery After 6 Years. JAMA 2012; 308(11): 1122-1131.

Do góry