Dostęp Otwarty

Warto jeszcze wspomnieć o problemach związanych z leczeniem nadciśnienia tętniczego u osób otyłych – wydaje się, że w tej grupie chorych częściej występuje zjawisko oporności na leczenie [57]. Jest ono tym bardziej nasilone, im wyższe jest wyjściowe ciśnienie tętnicze.

Większość pacjentów z otyłością do odpowiedniej kontroli ciśnienia wymaga zastosowania co najmniej dwóch leków hipotensyjnych. Według rozważań przedstawionych powyżej lekiem pierwszego wyboru byłby preparat blokujący układ RAA, a następnie długo działający antagonista kanałów wapniowych lub diuretyk tiazydowy w małej dawce. Przy dalszej nieskuteczności leczenia należałoby rozważyć włączenie małej dawki beta- lub alfa-adrenolityku lub spironolaktonu. Dołączenie antagonisty aldosteronu w dawce 25-50 mg do schematu terapeutycznego chorego otyłego z nadciśnieniem opornym może przynieść dodatkowe korzyści w postaci skutecznego obniżenia ciśnienia tętniczego, co wykazano we wcześniejszych badaniach [58,59]. Również dołączenie agonistów receptora imidazolowego I1, zmniejszając pobudzenie układu współczulnego i zwiększając insulinowrażliwość, może przynieść korzyści w tej grupie chorych [60].

Leczenie otyłości

Oczywiście leczenie nadciśnienia tętniczego u osób z nadwagą i otyłością nie byłoby pełne bez podjęcia prób normalizacji masy ciała. Podstawowym działaniem jest ograniczenie podaży kalorycznej oraz zwiększenie aktywności fizycznej pacjentów. Oba cele bardzo ingerują w ustalony porządek życia chorych, dlatego mają bardzo ograniczoną skuteczność w długotrwałym stosowaniu. Z drugiej strony podejmowano próby stosowania różnych leków mających wspomagać walkę z nadwagą i otyłością. Niestety rynek leków wspomagających utratę masy ciała jest przykładem pasma porażek przemysłu farmaceutycznego.

Obecnie jedynym dostępnym, bezpiecznym i skutecznie ułatwiającym nieznaczne ograniczenie masy ciała oraz jej utrzymanie jest orlistat. Co więcej spadek ciśnienia tętniczego obserwowany u stosujących orlistat jest proporcjonalny do obniżenia masy ciała [61].

Niedawno z rynku wycofano preparaty sirbutaminy, ponieważ mimo skutecznej utraty masy ciała wykazano również mniejsze korzyści w obniżaniu ciśnienia tętniczego oraz zwiększenie ryzyka występowania zawałów mięśnia sercowego i udarów mózgu niezakończonych zgonem [62].

Dotychczas FDA zaakceptowało dwa nowe leki do stosowania w celu redukcji masy ciała – lorkaserynę – selektywnego agonistę receptora serotoninowego 2c (5-HT2c), a także lek złożony z fenterminy (amina o działaniu sympatykomimetycznym) oraz topiramatu o przedłużonym działaniu (lek przeciwdrgawkowy). Oba nowe preparaty wydają się skuteczne w zmniejszaniu apetytu. W dotychczasowych badaniach kontrolowanych placebo oba leki wykazywały również skuteczność w redukcji masy ciała, jednak ich wpływ na pozostałe czynniki metaboliczne (obwód pasa, stężenie cholesterolu, ciśnienie tętnicze) był umiarkowany. Największe różnice zaobserwowano w ograniczeniu liczby leków wymaganych do kontroli nadciśnienia tętniczego u chorych stosujących preparaty anorektyczne [63]. Wymagane są jednak dalsze badania mające potwierdzić ich skuteczność i bezpieczeństwo w różnych populacjach osób z nadwagą i otyłością.

W świetle nieskuteczności metod farmakologicznych wydaje się, że zabiegi bariatryczne są jedyną skuteczną i względnie bezpieczną metodą pomocy w zmniejszeniu masy ciała. W analizach korzyści uzyskiwanych u chorych poddanych zabiegom obserwuje się znaczne ograniczenie częstości cukrzycy, a często również remisję choroby, podobnie jak hipercholesterolemii. Jednak skuteczność zabiegów bariatrycznych jest dużo mniej wyrażona w zakresie obniżania ciśnienia tętniczego. Obserwuje się, co prawda, zmniejszenie częstości nowych rozpoznań nadciśnienia i redukcję wartości ciśnienia u osób z leczonym nadciśnieniem tętniczym, lecz korzyści te są znacznie słabiej wyrażone niż w zakresie innych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego [64,65] i wymagają dalszych badań.

Podsumowanie

Otyłość przyjmuje obecnie wymiar światowej epidemii. Przyczyny nadmiernej masy ciała są jednymi z głównych czynników ryzyka chorobowości i śmiertelności z powodu chorób niezakaźnych – są to nieodpowiednia dieta oraz zmniejszona aktywność fizyczna. Związek nadciśnienia tętniczego i otyłości jest niezaprzeczalny. Skuteczne zmniejszenie masy ciała przynosi korzyści w postaci nie tylko obniżenia wartości ciśnienia tętniczego, lecz również modyfikację pozostałych czynników ryzyka metabolicznego (stężenia cholesterolu, glikemii, insulinooporności itp.). Coraz częściej chorzy z otyłością zgłaszają się do lekarzy wszystkich specjalności z bardzo różnymi, często zależnymi od nadwagi, dolegliwościami. Większość chorych z otyłością ma nadciśnienie tętnicze i bardziej nasilone jego powikłania, w tym duża część choruje na nadciśnienie tętnicze oporne, którego leczenie wymaga stosowania przynajmniej trzech leków hipotensyjnych. Wydaje się obecnie, że leki blokujące układ RAA wykazują największą skuteczność hipotensyjną u chorych otyłych, a jednocześnie wykazują dodatkowe działania odpowiedzialne za ograniczenie mechanizmów patofizjologicznych współistniejących z nadciśnieniem tętniczym, jak insulinooporność czy zwiększona aktywność układu współczulnego. Na podstawie badań można również sformułować zalecenie o unikaniu stosowania beta-adrenolityków w połączeniu z diuretykami u chorych z otyłością brzuszną w celu ograniczenia ich niekorzystnych działań metabolicznych.