Dostęp Otwarty

Niewydolność serca

Redaktor działu: prof. dr hab. n. med. Jadwiga Nessler Klinika Choroby Wieńcowej, Instytut Kardiologii, Collegium Medicum, UJ, Kraków

Co nowego w terapii niewydolności serca

Jarosław Drożdż1, Ewa Jankowska2,3

1 Klinika Kardiologii, Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

2 Katedra i Klinika Chorób Serca, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu
3 Klinika Kardiologii, Ośrodek Chorób Serca, 4 Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką we Wrocławiu

Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Jarosław Drożdż Klinika Kardiologii, Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi ul. Sterlinga 1/3, 91-425 Łódź

e-mail: jaroslaw.drozdz@umed.pl

Kardiologia po Dyplomie 2013; 12 (9): 8-10

Stopniowo dociera do świadomości wielu środowisk fakt, że niewydolność serca staje się zasadniczym problemem medycznym. Rosnące obciążenie finansowe oraz zaangażowanie zasobów opieki zdrowotnej budzi zrozumiały niepokój naszego środowiska i stanowi podstawę szerokiej dyskusji. Wydaje się, że jednym, choć pewnie niewystarczającym kierunkiem działań, jest poprawa opieki nad chorymi z niewydolnością serca oraz wdrażanie działań mających na celu prewencję jej wystąpienia. W tym zakresie ubiegłoroczne rekomendacje postępowania dobrze spełniają swoją rolę. Szeroka dystrybucja zawartych w nich informacji w formie artykułów i wykładów uzupełniona jest o elektroniczną wersję aplikacji na komputery przenośne i telefony komórkowe – ESC Pocket Guidelines.

Wielu specjalistów uważa jednak, że niezbędne są także zmiany mające na celu skierowanie rzeszy pacjentów z niewydolnością serca do dobrze zorganizowanych poradni dysponujących profesjonalnie przygotowaną kadrą. Niezwykle istotne jest opracowanie odpowiedniego systemu motywacyjnego z niezbędnymi zmianami finansowania ambulatoryjnej opieki zdrowotnej.

W ubiegłorocznych rekomendacjach diagnostyki i terapii niewydolności serca podstawowymi filarami terapii są nadal, poza lekami moczopędnymi, inhibitory konwertazy angiotensyny oraz beta-adrenolityki. Dwa nowe kierunki działań terapeutycznych w przewlekłej niewydolności serca obejmują dodatkową blokadę aldosteronu za pomocą spironolaktonu lub eplerenonu oraz wpływ na kanały If odpowiedzialne za prąd depolaryzacyjny w błonach komórkowych miocytu z wykorzystaniem iwabradyny.

Nowe leki

Całkowicie nowym celem terapeutycznym staje się dziś aktywacja sercowej miozyny. Selektywnie działający w ten sposób omekamtiw mekarbil zwiększa kurczliwość mięśnia sercowego wydłużając fazę skurczu i ekonomizując jego pracę. Zgodnie z wynikami badania ATOMIC-AHF redukcji duszności podczas podawania najwyższej z testowanych dawek leku towarzyszy spadek częstości rytmu serca oraz ciśnienia tętniczego krwi. Nie obserwuje się zjawiska proarytmii.

U chorych z ostrą niewydolnością serca ważnym kierunkiem rozwoju farmakoterapii jest opublikowanie szczegółowych wyników badania RELAX-AHF z zastosowaniem serelaksyny, rekombinowanego peptydu odpowiadającego relaksynie 2. Dożylny wlew w ostrej fazie choroby wiąże się z istotnym zmniejszeniem duszności, poprawia wskaźniki kliniczne oraz redukuje 6-miesięczną śmiertelność. Wcześniejsze podanie leku wiąże się z większą skutecznością.

Ostatnio coraz wyraźniej dostrzega się związek między niedoborem żelaza i pośrednio związaną z nim niedokrwistością, a przewlekłą niewydolnością serca. Nie sposób omówić tu złożonych relacji między powyższymi elementami. Dość powiedzieć, że sama substytucja preparatami żelaza wydaje się w większości przypadków nieskuteczna. Dożylne podawanie kompleksu żelaza i karboksymaltozy u chorych z bardzo niskim stężeniem ferrytyny (poniżej 100 µg/l) bądź stężeniem 100-300 µg/l przy wysyceniu transferyny nieprzekraczającym 20% przynosi subiektywną poprawę samopoczucia połączoną z korzystnymi obiektywnymi parametrami poprawy wydolności m.in. testu 6-minutowego marszu.

Wiele zainteresowania budzą wyniki badania Q-SYMBIO z zastosowaniem koenzymu Q10 (ubichinon) u 420 chorych z przewlekłą niewydolnością serca w klasie III i IV wg NYHA w obserwacji dwuletniej. Ten silny antyoksydant jest także bardzo ważnym czynnikiem modulującym transport elektronów wewnątrz komórek, poprawiając przez to wykorzystanie energii w przeciążonym mięśniu sercowym. Osoczowe stężenie ubichinonu jest niezależnym czynnikiem prognostycznym, a jego zawartość w mięśniu sercowym wyraźnie spada w zaawansowanej niewydolności serca. Substytucja doustna (100 mg trzy razy dziennie) wyraźnie redukuje śmiertelność całkowitą (9 vs 17%), konieczność hospitalizacji i istotnie poprawia wydolność w klasie NYHA.

Podobnie optymistycznie wyglądają wyniki stosowania endogennego dipeptydu – L-karnozyny, substancji zaangażowanej w regulację stężenia jonów wapnia w miocytach. Wzrostowi kurczliwości towarzyszą efekty antyoksydacyjne i usuwanie wolnych rodników. Poprawa parametrów wydolności jest zauważalna szczególnie w populacji, w której stosuje się trening aerobowy.

Wiele osób zainteresują wyniki badania ALLO-HF testującego wysokie dawki allopurinolu (600 mg/dobę) u chorych z objawową niewydolnością serca i zachowaną funkcją nerek (kreatynina <2 mg/dl). Obniżeniu klasy czynnościowej wg NYHA towarzyszy spadek stężenia peptydów natriuretycznych proporcjonalnie do spadku stężenia kwasu moczowego w surowicy krwi. Stopień redukcji stężenia kwasu moczowego podczas terapii może być zatem czynnikiem predykcyjnym poprawy klinicznej po zastosowaniu tego znanego leku w nowej, wyższej dawce.

Nadal trwają badania mające na celu skuteczniejsze hamowanie układu renina-angiotensyna-aldosteron. W badaniu ARIANA-CHF-RD testowano aliskiren badając jego wpływ na przepływ nerkowy krwi oraz aktywację neurohormonalną u chorych ze skurczową przewlekłą niewydolnością serca oraz umiarkowaną dysfunkcją nerek (GFR 30-75 ml/min/m2). Niestety, analogicznie do poprzednich badań, wyniki są zniechęcające. Nieistotnej zmianie przepływu krwi towarzyszy dalszy spadek GFR, co spowodowało przedwczesne zakończenie badania. Aliskiren w badaniu ASTRONAUT u chorych z ostrą niewydolnością serca nie spowodował istotnej redukcji powikłań. Ostatnie analizy wykazują pewne korzyści u chorych bez cukrzycy, ale droga do stosowania tego leku wydaje się na razie zamknięta. Nowe leki z grupy antagonistów aldosteronu testowane u chorych z przewlekłą niewydolnością serca z towarzyszącą chorobą nerek w badaniu ARTS działają podobnie skutecznie, jak spironolakton z wyraźnie mniejszymi działaniami niepożądanymi w postaci wzrostu stężenia jonów potasu czy kreatyniny oraz spadku ciśnienia tętniczego krwi.

Metody chirurgiczne

Zauważalny jest także postęp w chirurgicznych metodach leczenia. Wiele uwagi poświęca się chirurgicznemu leczeniu czynnościowej niedomykalności mitralnej opartej o szczegółową analizę przemieszczania aparatu podzastawkowego towarzyszącego zmianie geometrii lewej komory serca. Zdobyte doświadczenia w zakresie interwencyjnych metod terapii (Mitraclip) przekonują do tej małoinwazyjnej metody. W rocznej obserwacji pacjentów w ramach badania ACCESS EUROPE wyraźnie spadła niedomykalność mitralna i klasa wg NYHA, a wzrosła wydolność, także chorych z frakcją wyrzutową lewej komory poniżej 30%.

Pojawiły się także pierwsze wyniki przezskórnego leczenia niedomykalności trójdzielnej. Implantacja zastawki Edwards Sapien XT w żyle głównej dolnej wydaje się skuteczną metodą terapii z wyraźnym spadkiem ciśnienia w żyłach wątrobowych i zmniejszeniem zastoju żylnego.

Mimo braku przewagi chirurgicznego odtwarzania geometrii lewej komory nad leczeniem zachowawczym trwają testy innych sposobów operacji. Jednym z nich jest zmniejszenie objętości strefy dyskinezy z wykorzystaniem implantowanych klipsów – Less Invasive Ventricular Enhancement (LIVE). Nowe generacje tych urządzeń wszczepia się już podczas torakoskopii. Coraz bardziej optymistyczne dane wskazują na celowość przywracania prawidłowego kształtu lewej komory za pomocą systemu Parachute, który również nie wymaga otwierania klatki piersiowej, a urządzenie implantuje się podczas cewnikowania serca.

Terapia resynchronizująca

Poszerza się spektrum współpracy z zespołami tzw. elektrokardiologów. Coraz wnikliwiej ocenie podlega efekt kliniczny implantacji kardiowerterów-defibrylatorów oraz terapii resynchronizującej. Okazuje się, że im większa aktywność fizyczna chorych z niewydolnością serca z powyższymi urządzeniami, tym lepsze rokowanie.

Na podstawie wyników badania EchoCRT wykazano jednak brak korzyści z implantacji rozruszników resynchronizujących u pacjentów, u których obserwuje się echokardiograficzne cechy asynchronii skurczu mięśnia lewej komory, ale szerokość zespołów QRS w elektrokardiogramie nie przekracza 130 ms. Wykazano nawet wzrost śmiertelności sercowo-naczyniowej w tej populacji chorych.

Metody eksperymentalne

Opracowywane i badane są kolejne systemy stymulacji rdzenia kręgowego, baroreceptorów czy nerwu błędnego – na razie traktowane jako metoda eksperymentalna. Uważa się, że stymulacja rdzenia kręgowego na poziomie serca redukuje napięcie współczulne, czemu towarzyszy poprawa frakcji wyrzutowej, zwłaszcza u chorych z pozawałową dysfunkcją lewej komory. Z kolei stymulacja baroreceptorów wywołuje zmiany zwykle towarzyszące wzrostowi ciśnienia tętniczego z przesunięciem równowagi układu autonomicznego w stronę układu przywspółczulnego. Kilkumiesięczna terapia zmniejsza wartości ciśnienia skurczowego oraz redukuje przerost mięśnia sercowego. Podobne efekty towarzyszą stymulacji nerwu błędnego, ale dodatkowo obserwuje się zmniejszenie odczynu zapalnego z redukcją uwalniania cytokin zapalnych. Nie wiadomo, kiedy te urządzenia trafią do praktyki klinicznej i nie są zdefiniowane populacje chorych z niewydolnością serca odnoszące największe korzyści z ich stosowania.