Choroba niedokrwienna serca

Redaktor działu: prof. dr hab. n. med. Janina Stępińska Klinika Intensywnej Terapii Kardiologicznej, Instytut Kardiologii, Warszawa

Zawał serca z uniesieniem odcinka ST – czy obraz elektrokardiograficzny zawsze jest jednoznaczny?

Krzysztof Szydło

I Katedra i Klinika Kardiologii, Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice

Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Krzysztof Szydło I Katedra i Klinika Kardiologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego I Oddział Kardiologii SPSK Nr 7 ul. Ziołowa 47, 40-635 Katowice

Kardiologia po Dyplomie 2014; 13 (1): 9-18

Wprowadzenie

Zgodnie z przyjętą definicją zawał mięśnia sercowego (myocardial infarction, MI) można rozpoznać w oparciu o dane kliniczne, obraz elektrokardiograficzny (EKG), podwyższone stężenia markerów biochemicznych martwicy mięśnia sercowego, za pomocą badań obrazowych lub na podstawie badania histopatologicznego [1]. Ze względu na dostępność oraz szybkość wykonania standardowy 12-odprowadzeniowy zapis EKG jest podstawowym badaniem, jakie należy wykonać u każdego chorego z podejrzeniem MI. Należy go wykonać niezwłocznie po wystąpieniu dolegliwości, a czas, w jakim powinno się ten zapis zinterpretować nie powinien przekroczyć 10 minut. W przypadku, gdy pierwszy zapis EKG nie jest diagnostyczny, powinno się wykonać go ponownie po 10-15 minutach, a jeżeli jest to konieczne, posiłkować się całą serią zapisów. Należy pamiętać, że potwierdzenie świeżego zawału serca przez podwyższone stężenia markerów biochemicznych nie zawsze jest możliwe, zwłaszcza jeśli czas od pojawienia się objawów jest krótki (<5-6 godzin) lub gdy mamy do czynienia z innymi stanami klinicznymi, w których są one podwyższone (np. zapalenie osierdzia, zapalenie mięśnia sercowego, udar mózgu, kardiomiopatia wywołana stresem, niewydolność nerek i wiele innych). Właściwa interpretacja zapisu EKG jest wielokrotnie kluczowa dla podjęcia decyzji o wykonaniu u chorego koronarografii.

Elektrokardiograficzne rozpoznanie zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (ST segment elevation myocardial infarction, STEMI) opiera się na precyzyjnie określonych kryteriach, które zostaną przedstawione w dalszej części artykułu. Jednak często, zwłaszcza u chorych skąpoobjawowych lub z nietypowymi objawami, jednoznaczne postawienie rozpoznania jest trudne. Dotyczy to przede wszystkim stanów innych niż zawał, w których dochodzi do uniesienia odcinka ST. Niektóre z nich są dość łatwe do różnicowania ze STEMI, jednak w niektórych przypadkach wykluczenie zawału jest bardzo trudne. Pamiętać należy również o szczególnie trudnych sytuacjach, w których świeży zawał rozwija się u chorego z obecnymi wcześniej zmianami o innej etiologii. W takich przypadkach najcenniejsza może okazać się możliwość porównania aktualnego zapisu z zapisami wcześniejszymi. Jednak, mimo najwnikliwszych analiz, często dla dobra chorego zostaje podjęta decyzja o wykonaniu koronarografii jako jedynej metody pozwalającej wykluczyć lub potwierdzić MI. Henry i wsp. [2], analizując retrospektywnie dane 1345 chorych hospitalizowanych w Minneapolis Heart Institute, wykazali, że u 187 (14%) nie stwierdzono w czasie koronarografii istotnych zmian w tętnicy odpowiadającej anatomicznie za uniesienia odcinka ST. U dużej części tych chorych (127 osób) nie potwierdzono obecności jakichkolwiek istotnych zmian zwężających tętnice wieńcowe. W innych opracowaniach szacuje się, że inne niż zawałowe uniesienia ST są przyczyną decyzji o wykonaniu koronarografii u 10-15% chorych z najczęściej nietypowymi dolegliwościami bólowymi w klatce piersiowej. Dane te potwierdzają, że często postawienie jednoznacznego rozpoznania STEMI w oparciu o zapis EKG nie jest łatwe.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Rozpoznawanie STEMI – kryteria elektrokardiograficzne

 Uniesienia odcinka ST obserwowane u chorych z zawałem serca należą do tzw. pierwotnych zaburzeń okresu repolaryzacji wywołanych przez niedokrwienie. Pomiaru dokonuje [...]

Inne niż zawałowe przyczyny uniesień odcinka ST

Wśród przyczyn innych niż zawałowe uniesienia odcinka ST można wymienić zarówno choroby serca i naczyń (np. przerost lewej lub prawej komory, zapalenie [...]

Podsumowanie

Opisane powyżej zmiany w zapisie EKG, mogące sugerować świeży zawał serca STEMI często utrudniają lub nawet uniemożliwiają podjęcie decyzji o potwierdzeniu [...]