Rewaskularyzacja

U pacjentów z istotnym zwężeniem pnia lewej tętnicy wieńcowej bardziej preferowaną formą rewaskularyzacji jest zabieg chirurgiczny pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG) niż angioplastyka przezskórna (PCI). Procedurę tę należy przeprowadzić podczas pobytu w szpitalu związanego z OZW. W badaniu SYNTAX, porównującym CABG i PCI z implantacją stentu powlekanego lekiem antymitotycznym (drug eluting stent, DES) u osób z chorobą głównego pnia lewej tętnicy wieńcowej lub chorobą wielonaczyniową wykazano, że częstość poważnych niekorzystnych zdarzeń sercowych i mózgowych w rocznej obserwacji była 2-krotnie większa w podgrupie pacjentów z rozpoznaną wcześniej cukrzycą, co było jednak spowodowane głównie powtórną rewaskularyzacją w grupie pacjentów poddanych PCI [19].

Przy podejmowaniu decyzji terapeutycznych u osób w podeszłym wieku należy brać pod uwagę oczekiwaną długość i jakość życia, choroby współistniejące, a także preferencje pacjentów (I/C) [5]. W procesie decyzyjnym ważne jest uwzględnienie ryzyka powikłań krwotocznych u chorych poddanych CABG, jeśli początkowo przed zabiegiem stosowano u nich intensywne leczenie przeciwpłytkowe [20-22]. Wstępna terapia 2 lub 3 lekami przeciwpłytkowymi może być jedynie względnym przeciwwskazaniem do wczesnej CABG, uzasadnia jednak zapewnienie odpowiedniego postępowania podczas zabiegu chirurgicznego w celu zminimalizowania możliwego krwawienia. U chorych, u których konieczna jest operacja w trybie pilnym przed zakończeniem okresu działania klopidogrelu, należy przeprowadzić CABG bez krążenia pozaustrojowego lub stosować układy do krążenia pozaustrojowego z minimalnym wypełnieniem, śródoperacyjne odzyskiwanie krwi oraz przetoczenie płytek krwi w celu ograniczenia ryzyka krwawień i ich następstw [2].

Ryzyko zabiegów kardiochirurgicznych, jak i interwencji przezskórnych u osób w wieku podeszłym wiąże się z potencjalnie większą śmiertelnością wewnątrzszpitalną. Wśród czynników ryzyka należy wymienić oprócz wieku, niewydolność serca i przeprowadzanie zabiegu ze wskazań pilnych [23]. Należy podkreślić, że przezskórna rewaskularyzacja z implantacją stentu uwalniającego lek (DES) u chorych z istotnym zwężeniem pnia lewej tętnicy wieńcowej powodującym zawał mięśnia serca jest zabiegiem bezpiecznym o wysokiej skuteczności. Jednocześnie rozwój technologiczny, większe doświadczenia zespołów kardiologów inwazyjnych wiąże się z lepszymi wynikami klinicznymi [24].

Opis przypadku 1

Mężczyzna, l. 79, został przyjęty do Kliniki Kardiologii z powodu bólu w klatce piersiowej o charakterze kłucia, który pojawił się 2 tygodnie wcześniej, nasilał się przy najmniejszych wysiłkach i ustępował po ich zaprzestaniu. Pacjent w wywiadzie podawał nadciśnienie tętnicze, przewlekłą niewydolność serca w klasie czynnościowej II wg NYHA, przebyty udar mózgu z niedowładem połowiczym prawostronnym, niedoczynność tarczycy, przewlekłą chorobę nerek w stadium 3.

W zapisie EKG rejestrowano oś pośrednią, rytm zatokowy miarowy 63/min, załamek Q i ujemny załamek T w odprowadzeniach III i aVF oraz blok prawej odnogi pęczka Hisa. Z odchyleń w badaniach laboratoryjnych stwierdzono niewielką niedokrwistość (liczba erytrocytów 4,41 mln/µl, stężenie hemoglobiny 12,7 g/dl, hematokryt 38,6%), podwyższone stężenia kreatyniny (1,43 mg/dl [N: 0,8-1,3], eGFR 50 ml/min/1,72 m²) oraz troponiny I (0,120 ng/ml [N: 0-0,028]) i CK-MB (60 U/l [N:0-25]).

Podjęto decyzję o wykonaniu koronarografii, w której stwierdzono:

• zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej (left main, LM) w odcinku środkowym do 80% (ryc. 1A, B),
• zwężenie gałęzi przedniej zstępującej (left anterior descending artery, LAD) w odcinku środkowym do 80%,
• wąską, zwężoną do 50% gałąź diagonalną (diagonal branch, Dg),
• zwężenie gałęzi pośredniej (intermediate artery, IM) do 50% w ujściu,
• amputację gałęzi okalającej (circumflex artery, Cx) w odcinku początkowym (odcinek dalszy wypełniał się przez własne krążenie oboczne),
• amputację prawej tętnicy wieńcowej (right coronary artery, RCA) w odcinku początkowym (odcinek obwodowy wypełniał się od lewej tętnicy wieńcowej [left coronary artery, LCA]) (ryc. 1C).

W badaniu echokardiograficznym wykazano niepowiększoną lewą komorę z zaburzeniami kurczliwości odcinkowej (akineza segmentu przypodstawno-środkowego ściany dolnej) o prawidłowej frakcji wyrzutowej (LVEF 65%), dysfunkcję rozkurczową lewej komory, przerost przegrody międzykomorowej, powiększenie lewego przedsionka oraz nieistotną hemodynamicznie niedomykalność zastawki mitralnej.

Pacjent został zakwalifikowany do chirurgicznej rewaskularyzacji mięśnia serca, na co nie wyraził zgody. W związku z brakiem możliwości anatomicznych leczenia przezskórnego chorego wypisano do domu zalecając optymalną farmakoterapię kwasem acetylosalicylowym w dawce 75 mg/dobę, klopidogrelem 75 mg/dobę, atorwasterolem 80 mg/dobę, ramiprylem w dawce 2,5 mg 2 razy na dobę, bisoprololem 5 mg/dobę i torasemidem 2,5 mg/dobę.

Po kilku dniach pacjent został przyjęty do Kliniki Kardiologii ponownie z powodu kilkugodzinnego, typowego bólu w klatce piersiowej oraz zmian w zapisie EKG sugerujących zawał mięśnia serca STEMI ściany dolnej – oprócz opisywanych wcześniej zmian w zapisie EKG zarejestrowano uniesienie odcinka ST w odprowadzeniach III, aVF, aVR, V₁ (do 4 mm), deniwelację odcinka ST w I, aVL, V₄-V₆ (do 5 mm). Stężenie troponiny I wzrosło do 9,017 ng/ml (N: 0-0,028). Chory wyraził zgodę na leczenie kardiochirurgiczne i został w trybie przyspieszonym zoperowany z dobrym efektem.

Opis przypadku 2

Kobieta, l. 75, została przekazana do Kliniki Kardiologii z rozpoznaniem zawału mięśnia serca NSTEMI z oddziału chorób wewnętrznych, gdzie była hospitalizowana z powodu dekompensacji przewlekłej niewydolności serca do klasy III wg NYHA w przebiegu zapalenia płuc. Wśród objawów klinicznych dominowała duszność oraz obrzęki obwodowe. Podczas obserwacji w oddziale internistycznym stwierdzono narastające stężenie troponiny I oraz zmiany niedokrwienne w zapisie EKG. Chora była przewlekle leczona z powodu cukrzycy typu 2 i nadciśnienia tętniczego. Ponadto obciążona była utrwalonym migotaniem przedsionków, niedoczynnością tarczycy oraz przewlekłą niewydolnością żylną ze zmianami troficznymi obu podudzi.

W zapisie EKG stwierdzono lewogram, migotanie przedsionków z czynnością komór 67/min, obniżenie odcinka ST do 2 mm i ujemne załamki T w odprowadzeniach I, II, aVL, V₄-V₆ oraz uniesienie odcinka ST do 1,5 mm w aVR. W badaniach laboratoryjnych wykazano leukocytozę (15,47 tys./µl), niedokrwistość makrocytarną (liczba erytrocytów 3,16 mln/µl, stężenie hemoglobiny 10,7 g/dl, hematokryt 32%), podwyższone stężenie troponiny I (0,988 ng/ml [N:0-0,028 ng/ml]), zaburzenia elektrolitowe (stężenie sodu 131 mmol/l, potasu 3,50 mmol/l, magnezu 1,5 mg/dl) oraz podwyższone stężenie CRP (134,1 mg/l).

W angiografii tętnic wieńcowych wykazano rozsiane zmiany miażdżycowe (ryc. 2A), w tym:

• dystalne zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej do 90%,
• zwężenie do 40-50% gałęzi przedniej zstępującej przed oddaniem D1 ze zmianami przyściennymi obwodowo,
• ostialne ekscentryczne zwężenie do 70% gałęzi diagonalnej (przepływ TIMI 2 na obwód),
• ostialne zwężenie gałęzi okalającej do 90% (obwodowo zwężona dwukrotnie 90%),
• ostialne zwężenie do 90% gałęzi marginalnej,
• bez istotnych przewężeń w prawej tętnicy wieńcowej.

W badaniu echokardiograficznym wykazano powiększenie lewej komory z zaburzeniami kurczliwości odcinkowej z zachowaną frakcją wyrzutową (LVEF 55%), powiększenie obu przedsionków oraz ciężką niedomykalność zastawki mitralnej (typ I wg Carpentiera) i trójdzielnej. Chora została zakwalifikowana do leczenia kardiochirurgicznego (rewaskularyzacji mięśnia sercowego oraz zabiegu naprawczego zastawki mitralnej i trójdzielnej) z podwyższony ryzykiem okołozabiegowym.