BLACK CYBER WEEK! Publikacje i multimedia nawet do 80% taniej i darmowa dostawa od 350 zł! Sprawdź >
Chora nie wyraziła zgody na leczenie operacyjne, podjęto decyzję o angioplastyce wieńcowej pnia lewej tętnicy wieńcowej. Wykonano angioplastykę wieńcową LM/LAD/Cx z implantacją 3 stentów powlekanych ewerolimusem (DES), zabieg wykonano stosując podwójną terapię przeciwpłytkową (kwas acetylosalicylowy i klopidogrel). Ponadto podczas zabiegu podano heparynę niefrakcjonowaną i abcyksymab.
Po zakończeniu zabiegu, jeszcze w pracowni hemodynamiki, doszło do spadku ciśnienia skurczowego do 70 mm Hg. W badaniu echokardiograficznym stwierdzono obecność około 2 cm płynu w worku osierdziowym. Wykonano punkcję worka osierdziowego, w którym umieszczono cewnik typu pig-tail (ryc. 2B, C) oraz ewakuowano łącznie 500 ml krwi. Następnie wprowadzono nierozprężony cewnik balonowy na obwód Cx hamując napływ krwi do worka osierdziowego. Uzupełniono łożysko naczyniowe podaniem krystaloidów, krążenie stabilizowano wlewem noradrenaliny i dobutaminy. Ponadto przetoczono chorej 2 jednostki koncentratu krwinek czerwonych (KKCz) oraz podano siarczan protaminy. Po zatamowaniu krwawienia chorą przekazano do oddziału intensywnej terapii kardiologicznej, gdzie przetoczono pacjentce przetoczono kolejne 2 jednostki KKCz, a w drugiej dobie pobytu w oddziale usunięto cewnik z worka osierdziowego.
Z uwagi na rozległą angioplastykę wieńcową w zakresie LM/LAD/Cx z implantacją 3 stentów DES terapię przeciwpłytkową przywrócono po 20 godzinach od zabiegu. Dodatkowo podjęto decyzję o leczeniu potrójnym z uwagi na utrwalone migotanie przedsionków, w piątej dobie włączono heparynę drobnocząsteczkową w terapii pomostowej do stosowania antagonisty witaminy K.
Zgodnie z wytycznymi ESC/PTK dotyczącymi migotania przedsionków terapia potrójna powinna zakładać stosowanie:
- kwasu acetylosalicylowego 75 mg/dobę przez 3 miesiące,
- klopidogrelu 75 mg/dobę przez 12 miesięcy,
- acenokumarolu lub warfaryny z INR w przedziale 2,0-2,5 przez pierwsze 3 miesiące, następnie 2,0-3,0.
Podsumowanie
Leczenie chorych w wieku podeszłym stanowi wyzwanie współczesnej kardiologii. Obecnie brakuje wytycznych jednoznacznie określających postępowanie z chorymi w wieku podeszłym zarówno w OZW, jak i innych chorobach układu krążenia. Standardy ACC/AHA i ESC dotyczące leczenia inwazyjnego nie wyodrębniają pacjentów w wieku podeszłym, jednak definiują tę populację chorych jako grupę o zwiększonym ryzyku okołozabiegowym. Ryzyko możliwych powikłań jest dużo większe niż w przypadku osób w młodszym wieku. W podejmowaniu decyzji dotyczącej metody rewaskularyzacji przydatna jest współpraca kardiologa inwazyjnego i kardiochirurga w celu wyboru optymalnego leczenia (Heart Team). Lecząc chorych w wieku powyżej 75 roku życia należy zachować szczególną ostrożność wybierając stosowaną farmakoterapię. Liczba chorób współistniejących wpływa istotnie na przebieg hospitalizacji i liczbę potencjalnych powikłań. Wszelkie decyzje wymagają więc wnikliwej analizy ryzyka i korzyści oraz indywidualnego rozpatrywania każdego przypadku.