Leczenie trombolityczne wspomagane ultradźwiękami u chorych z zatorowością płucną umiarkowanego ryzyka – wyniki badania ULTIMA

Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego nie zaleca się stosowania leczenia trombolitycznego u chorych z zatorowością płucną (pulmonary emboliom, PE) niewysokiego ryzyka, ale można rozważyć jego zastosowanie u wybranych chorych z PE umiarkowanego ryzyka zgonu (klasa zaleceń IIb, poziom dowodów B).

W najnowszym numerze Circulation opublikowano wyniki wieloośrodkowego badania randomizowanego ULTIMA (Ultrasound Accelerated Thrombolysis of Pulmonary Embolism), które oceniało skuteczność i bezpieczeństwo przezcewnikowej niskodawkowej trombolizy wspomaganej ultradźwiękami (ultrasound-assisted catheter-directed thrombolysis, USAT) w porównaniu z klasycznym leczeniem przeciwkrzepliwym zatorowości płucnej umiarkowanego ryzyka zgonu. Do badania włączono 59 chorych w średnim wieku 63±14 lat z ostrą objawową zatorowością płucną umiarkowanego ryzyka obejmującą główne tętnice płucne lub proksymalne odcinki tętnic dolnopłatowych oraz z cechami przeciążenia prawej komory (w badaniu echokardiograficznym stosunek wymiaru prawej do lewej komory w projekcji koniuszkowej czterojamowej RV/LV >1). Kryteria wykluczające obejmowały m.in. wiek <18 i >80 r.ż., wysokie ryzyko krwawienia, małopłytkowość, INR >2,5 w chwili przyjęcia, wywiad w kierunku krwawienia do OUN, zabieg inwazyjny <10 dni przed przyjęciem do szpitala, duże skrzepliny w prawym przedsionku lub prawej komorze oraz cechy dekompensacji hemodynamicznej – cechy PE dużego ryzyka. Chorych losowo przydzielono do grupy leczonej klasycznie heparyną niefrakcjonowaną (UFH) we wlewie dożylnym (n=29) lub do grupy, w której poza klasycznym leczeniem UFH zastosowano USAT z użyciem systemu EkoSonic Endovascular System (n=30). USAT łączy bezpośrednie przezcewnikowe podanie leku trombolitycnego do tętnic płucnych wraz z lokalnym wspomaganiem ultradźwiękami za pomocą śródnaczyniowego cewnika z licznymi przetwornikami ultradźwiękowymi, które mają zwiększać przepuszczalność zakrzepu dla leku trombolitycznego. W grupie USAT stosowano przez 15 godzin przezcewnikowy wlew rekombinowanego tkankowego aktywatora plazminogenu (rtPA) w dawce 10 lub 20 mg w zależności od jedno- lub obustronnej zatorowości płucnej. W obu grupach po wstępnym leczeniu zalecano klasyczne leczenie przeciwkrzepliwe przez co najmniej 3 miesiące. Pierwszorzędowym punktem końcowym badania była zmiana wskaźnika RV/LV po 24 godzinach od początku terapii. W grupie USAT wskaźnik RV/LV zmniejszył się istotnie z wyjściowej wartości 1,28±0,19 do 0,99±0,17 w ocenie po 24 godzinach (p <0,001). W grupie leczonej wyłącznie UFH wskaźnik RV/LV nie różnił się istotnie w pomiarach wyjściowych (1,20±0,14) i po 24 godzinach leczenia (1,17±0,20; p=0,31). W obserwacji 90-dniowej nie stwierdzono poważnych powikłań krwotocznych w żadnej z badanych grup.