Choroba niedokrwienna serca

Redaktor działu: prof. dr hab. n. med. Janina Stępińska Klinika Intensywnej Terapii Kardiologicznej, Instytut Kardiologii, Warszawa

Późna rewaskularyzacja tętnicy dozawałowej – od dowodów naukowych do wytycznych

Radosław Pracoń, Mariusz Kruk

Klinika Choroby Wieńcowej i Strukturalnych Chorób Serca, Instytut Kardiologii, Warszawa

Adres korespondencyjny: dr n. med. Radosław Pracoń Klinika Choroby Wieńcowej i Strukturalnych Chorób Serca Instytut Kardiologii ul. Alpejska 42, 04-628 Warszawa

email: rpracon@ikard.pl, mkruk@ikard.pl

Kardiologia po Dyplomie 2014; 13 (6): 8-13

Wprowadzenie

Pilne udrożnienie tętnicy odpowiedzialnej za świeży zawał mięśnia sercowego z przetrwałym uniesieniem odcinka ST (STEMI) do 12 godziny od początku objawów stanowi standard postępowania współczesnej kardiologii. Jest to leczenie o jednoznacznie udowodnionych korzyściach w postaci zmniejszenia obszaru martwicy mięśnia sercowego, zachowania jego globalnej funkcji skurczowej, a przez to zmniejszenia śmiertelności, rozwoju niewydolności serca, powikłań mechanicznych zawału oraz lepszej jakości życia [1,2].

Udrożnienie tętnicy odpowiedzialnej za zawał powyżej 12-24 godzin od początku objawów pozostaje natomiast przedmiotem kontrowersji, które wydają się nie ustawać mimo jednoznacznych wniosków o braku korzyści z późnej rewaskularyzacji u stabilnych hemodynamicznie chorych płynących z dużego badania randomizowanego OAT (Occluded Artery Trial) [3]. Zachęca to do nieco bardziej szczegółowego zapoznania się z dostępnymi dowodami naukowymi dotyczącymi tego zagadnienia. Na wstępie warto zaznaczyć, że studium rozwoju koncepcji i badania skuteczności klinicznej późnej rewaskularyzacji tętnicy dozawałowej stanowi doskonały przykład wykorzystania całego spektrum narzędzi tzw. medycyny opartej na dowodach naukowych (evidence-based medicine).

Skala problemu

Według danych z Ogólnopolskiego Rejestru Ostrych Zespołów Wieńcowych PL-ACS w 2008 r. u ok. 18,2% ze 140 000 pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym opóźnienie przedszpitalne wyniosło ponad 12 godzin. A zatem ocena korzyści z leczenia interwencyjnego po 12 godzinach od początku objawów ma zasadnicze znaczenie dla dużej grupy pacjentów.

Patofizjologia (teoria tzw. późno otwartej tętnicy)

Obserwacje kliniczne stymulują do poszukiwania mechanizmów patofizjologicznych obserwowanych zjawisk i odwrotnie – obserwacje eksperymentalne muszą prowadzić do konfrontowania teorii z rzeczywistością.

W oparciu o rozumowanie patofizjologiczne sugeruje się, że mechaniczne otwarcie tętnicy dozawałowej po minięciu ostrej fazy zawału mięśnia sercowego, czyli po około 12-24 godzinach od początku objawów może korzystnie wpływać na procesy gojenia i b...

Do innych potencjalnych mechanizmów patofizjologicznych implikujących korzyści z późnego udrożnienia tętnicy dozawałowej należą: stabilizacja elektryczna uszkodzonego mięśnia oraz zapewnienie krążenia obocznego do obszaru objętego ewentualnym kolejnym zawałem w przypadku zamknięcia innej tętnicy wieńcowej. W piśmiennictwie nie znajdujemy jednak spójnych jednoznacznych danych potwierdzających powyższe hipotezy.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Weryfikacja hipotez

Rodzi się pytanie, czy założenia teoretyczne i wstępne obserwacje kliniczne z tzw. zastępczymi punktami końcowymi (objętość lewej komory) przekładają się na [...]

Wyniki badania OAT – czy rozstrzygające?

Wobec braku wiążących danych o wartości klinicznej późnego otwarcia mechanicznego tętnicy dozawałowej przeprowadzono duże prospektywne, randomizowane badanie OAT (Occluded Artery Trial) [...]

Dowody naukowe po badaniu OAT

Kolejnym badaniem randomizowanym, którego wyniki opublikowano w 2007 r., czyli rok po wynikach badania OAT, jest badanie SWISSI II przeprowadzone w trzech szwajcarskich [...]

Co mówią wytyczne?

Wytyczne amerykańskie z 2011 r. nie zalecają udrożnienia tętnicy dozawałowej po 24 godzinach od początku objawów u pacjentów stabilnych hemodynamicznie bez cech trwającego [...]

Podsumowanie

Na podstawie analizy dostępnych danych dotyczących późnej rewaskularyzacji tętnicy dozawałowej u chorych po ostrej fazie zawału mięśnia sercowego można stwierdzić, że [...]