Choroba niedokrwienna serca

Redaktor działu: prof. dr hab. n. med. Janina Stępińska Klinika Intensywnej Terapii Kardiologicznej, Instytut Kardiologii, Warszawa

Podwójne leczenie przeciwpłytkowe u pacjentów poddawanych operacjom niekardiochirurgicznym – proste wytyczne, skomplikowana rzeczywistość

lek. Barbara Pankiewicz1, dr hab. n. med. Marek Gierlotka2

1 Oddział Kardiologii, Polska Grupa Medyczna, Chorzów
2 III Katedra i Oddział Kliniczny Kardiologii, Oddział Chorób Serca i Naczyń, Śląskie Centrum Chorób Serca, Śląski Uniwersytet Medyczny, Zabrze

Adres korespondencyjny: lek. Barbara Pankiewicz, Oddział Kardiologii, Polska Grupa Medyczna, ul. Strzelców Bytomskich 11, 41-500 Chorzów

Kardiologia po Dyplomie 2014; 13 (10): 7-20

Wprowadzenie

Olbrzymi postęp, jaki w ostatnich latach dokonał się w Polsce i na świecie w zakresie interwencyjnego leczenia różnych postaci choroby wieńcowej, w tym zwłaszcza ostrych zespołów wieńcowych, sprawia, że co roku w Polsce wykonuje się około 120 000 przezskórnych interwencji wieńcowych, z czego prawie połowę w zawale mięśnia sercowego [1]. Około 5% pacjentów leczonych inwazyjnie poddawanych jest w ciągu roku niekardiochirurgicznym zabiegom operacyjnym [2]. Należyte przygotowanie tych chorych do operacji stanowi wyzwanie dla lekarzy różnych specjalności, którzy są włączeni w procesy decyzyjno-terapeutyczne w okresie około- i pooperacyjnym. Podstawowy dylemat stanowi kwestia przerwania lub kontynuacji leczenia przeciwpłytkowego stosowanego czasowo u większości pacjentów po leczeniu interwencyjnym choroby wieńcowej. Jego kontynuacja może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem krwawienia okołooperacyjnego, natomiast nawet krótkotrwałe zaprzestanie terapii przeciwpłytkowej powoduje wzrost ryzyka zakrzepicy w stencie [3] – groźnego w skutkach powikłania, powodującego zawał mięśnia sercowego i kończącego się w znacznym odsetku zgonem. Niniejszy artykuł ma na celu omówienie obowiązujących wytycznych dotyczących leczenia przeciwpłytkowego w okresie okołooperacyjnym, których znajomość jest szczególnie potrzebna w codziennej pracy chirurgów, anestezjologów oraz internistów i kardiologów konsultujących pacjentów przed zabiegiem.

Przezskórne interwencje wieńcowe

Zabiegi przezskórnej rewaskularyzacji (percutaneus coronary interventions, PCI), przywracając lub poprawiając przepływ krwi w nasierdziowych tętnicach wieńcowych, mają za zadanie zmniejszyć niedokrwienie serca i w konsekwencji zminimalizować uszkodzenie mięśnia sercowego. Najczęściej wykonywane obecnie rodzaje przezskórnych interwencji wieńcowych to:

  • angioplastyka wieńcowa balonowa (bez implantacji stentu),
  • PCI z wszczepieniem stentu metalowego (bare metal stent, BMS),
  • PCI z wszczepieniem stentu powlekanego lekiem (drug-eluting stent, DES).

Wśród stentów powlekanych stosuje się coraz częściej stenty nowej generacji (new-generation DES), które różnią się od wcześniejszych (early-generation DES) konstrukcją, rodzajem polimeru bądź brakiem polimeru i/lub wykorzystaniem leku antyproliferacyjnego z grupy limusów (limus-based antiproliferative drugs) [4].

Wskazania do przezskórnych interwencji w chorobie wieńcowej (coronary artery disease, CAD) istnieją w wybranych przypadkach stabilnej choroby wieńcowej (stable angina, SA) oraz w większości ostrych zespołów wieńcowych (acute coronary syndromes, AC...

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Zakrzepica w stencie

Każdy rodzaj interwencji wewnątrzwieńcowej wiąże się z uszkodzeniem warstwy śródbłonka oraz błony wewnętrznej tętnicy wieńcowej i w konsekwencji czasową utratą jego [...]

Leczenie przeciwpłytkowe po interwencjach wewnątrzwieńcowych

Ponieważ osią procesów wykrzepiania wewnątrzwieńcowego jest aktywacja płytek krwi, kluczowy punkt farmakoterapii zarówno w okresie okołozabiegowym, jak i późniejszym stanowi hamowanie [...]

Czas stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej

Wnioski płynące z dużych badań klinicznych [23-25] pozwoliły na ustalenie optymalnego czasu trwania leczenia przeciwpłytkowego. Długość podwójnej terapii przeciwpłytkowej zależy od postaci [...]

Hemostaza okołooperacyjna a leki przeciwpłytkowe

Operacja sama w sobie jest stanem nasilającym wszystkie procesy prozakrzepowe i prozapalne. Jednocześnie konieczne jest ograniczenie towarzyszącego jej krwawienia, dlatego zabiegom [...]

Wytyczne dotyczące leczenia przeciwpłytkowego w okresie okołooperacyjnym

Rekomendacje i zalecenia regulujące postępowanie w okresie okołooperacyjnym znalazły się w kolejno publikowanych wytycznych opracowywanych przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (European Society [...]

Operacje wykonywane w trybie nagłym

Konieczność podjęcia natychmiastowego zabiegu operacyjnego sprawia, że przeprowadza się go w czasie, gdy ze względu na stosowane leczenie aktywność płytek krwi [...]

Operacje w trybie przyspieszonym lub pilne

Decyzje w tej grupie chorych, bardziej złożone i niejednoznaczne, wymagają określenia kilku parametrów obejmujących sytuację kliniczną pacjenta, konieczność przeprowadzenia zabiegu wcześniej [...]

Zabiegi operacyjne w trybie elektywnym

Zabiegi operacyjne, które mogą być odroczone powinno się przeprowadzać nie wcześniej niż 2 tygodnie po angioplastyce balonowej, 4 tygodnie po wszczepieniu stentu metalowego [...]

Dodatkowe zagadnienia dotyczące prowadzenia chorego

Monitorowanie w okresie okołooperacyjnym

Podsumowanie

Problemy związane z postępowaniem okołooperacyjnym u pacjentów skutecznie leczonych przeciwpłytkowo są obecnie szeroko omawiane w wielospecjalistycznych grupach ekspertów, co wpłynęło na [...]