U chorych z nadczynnością tarczycy i współistniejącą chorobą wieńcową dochodzi do zaostrzenia objawów dławicowych. Wynika to ze zwiększonego zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen, nasilenia przez hipertyreozę obwodowego zużycia tlenu oraz bezpośredniego wpływu T3 na mięsień sercowy. U młodszych pacjentów bez zmian miażdżycowych w naczyniach wieńcowych bóle dławicowe są rezultatem skurczu naczynia (angina Prinzmetala).¹

Opisane powyżej nieprawidłowości w funkcjonowaniu układu sercowo-naczyniowego ustępują zwykle wraz z przywróceniem eutyreozy. W leczeniu nadczynności tarczycy w zależności od przyczyny (diagnostyka tyreologiczna powinna obejmować wywiad, badanie przedmiotowe, oznaczenie przeciwciał przeciwko receptorowi dla TSH, USG tarczycy i ewentualnie scyntygrafię tarczycy), przebiegu i decyzji chorego stosujemy farmakoterapię, jod promieniotwórczy oraz tyreoidektomię. Leczenie farmakologiczne może być podstawową metodą leczenia nadczynności tarczycy lub przygotowaniem do leczenia radykalnego. Rozpoczynamy je zazwyczaj od tiamazolu (20-80 mg/24 h w 1-3 dawkach podzielonych) lub ewentualnie propylotiouracylu (w przypadku uczulenia na tiamazol oraz u kobiet w I trymestrze ciąży: 150-600 mg/24 h, najczęściej w 3 dawkach podzielonych). Przed włączeniem tyreostatyków zaleca się oznaczenie morfologii krwi i aktywności enzymów wątrobowych. Przeciwwskazaniem do stosowania tyreostatyków jest liczba granulocytów poniżej 500/µl oraz podwyższona pięciokrotnie wartość AST (aminotransferaza asparaginianowa) lub ALT (aminotransferaza alaninowa). Chorego należy poinformować o działaniach niepożądanych leków (przede wszystkim o konieczności wykonania morfologii krwi w przypadku wystąpienia gorączki lub zapalenia gardła, które mogą być pierwszymi objawami agranulocytozy). Wystąpienie leukopenii lub jakiegokolwiek innego działania niepożądanego wykluczającego dalsze stosowanie tyreostatyków stanowi bezpośrednie zagrożenie dla zdrowia i życia chorego. Każdego pacjenta w takim stanie należy w trybie pilnym skierować na leczenie na oddziale endokrynologicznym, a jeśli stan kardiologiczny na to nie zezwala, opieka zdrowotna musi być sprawowana wspólnie z endokrynologiem. Szczególnej uwagi wymagają chorzy z poważnymi chorobami kardiologicznymi, ponieważ stosowane powszechnie β-adrenolityki maskują większość objawów klinicznych nadczynności tarczycy, co powoduje, że rozpoznanie choroby stawiane jest późno, w zaawansowanym stadium nadczynności (przełom tarczycowy). Niemożność stosowania (w związku z istotnymi działaniami niepożądanymi) podstawowych leków, jakimi są tyreostatyki, może dotyczy chorych z bezwzględnymi przeciwwskazaniami do leczenia zabiegowego (tyreoidektomii) oraz ograniczonymi możliwościami stosowania jodu radioaktywnego z uwagi na zablokowany wychwyt przez wcześniej podany jod w ramach procedur diagnostycznych (jodowe środki kontrastowe) lub terapii (amiodaron). Leczenie takich pacjentów wymaga niestandardowych procedur. Powinno się je prowadzić w ośrodkach, które mają takie doświadczenie. Ponieważ stężenie TSH może pozostawać obniżone przez kilkanaście tygodni od wdrożenia farmakoterapii, leczenie tyreostatykami monitoruje się na podstawie ustępowania klinicznych objawów nadczynności tarczycy oraz stężeń fT4 i fT3. β-adrenolityki jako leczenie wspomagające powinno się stosować u każdego chorego z hiperkinetycznym krążeniem, drżeniem mięśniowym, niepokojem, nietolerancją ciepła, chorobą wieńcową, nadciśnieniem tętniczym lub objawami niewydolności serca, u którego nie ma przeciwwskazań do stosowania tej grupy leków.^6,14

Subkliniczna nadczynność tarczycy

Subkliniczną (utajoną, skąpoobjawową) nadczynność tarczycy rozpoznajemy na podstawie braku objawów klinicznych hipertyreozy (np. zaburzeń rytmu serca) oraz badań biochemicznych: obniżonego stężenia TSH w surowicy przy prawidłowych stężeniach fT4 i fT3. Konieczne jest również wykluczenie innych przyczyn obniżonego stężenia TSH, takich jak: zespół pozatarczycowy (ESS – euthyroid sick syndrome, w którym zwykle stężenia fT3 i fT4 są obniżone), wpływ leków (dopaminy, glikokortykosteroidów, analogów somatostatyny, amiodaronu), niedoczynność przysadki lub pierwszy trymestr ciąży. Najczęstszą przyczyną izolowanego obniżenia stężenia TSH jest nadmierna dawka substytucyjna L-tyroksyny u pacjentów z niedoczynnością tarczycy. Przyczyną endogennej subklinicznej nadczynności tarczycy bywają wszystkie choroby prowadzące do jawnej pierwotnej nadczynności (najczęściej choroba Gravesa-Basedowa, wole guzkowe nadczynne lub guzek autonomiczny).⁶ Subkliniczna nadczynność tarczycy może nie wykazywać żadnej dynamiki lub przejść w jawną nadczynność tarczycy, eutyreozę, a nawet niedoczynność tarczycy (np. w przebiegu zapalenia tarczycy typu Hashimoto).¹⁵

W subklinicznej nadczynności tarczycy zmiany w układzie sercowo-naczyniowym są słabo wyrażone i najczęściej obejmują: przyspieszenie czynności serca, zwiększenie kurczliwości mięśnia sercowego, łagodny przerost mięśnia serca oraz zwiększone ryzyko wystąpienia migotania przedsionków. Obniżone stężenie TSH, zwłaszcza u osób starszych, koreluje ze zwiększoną śmiertelnością z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego.¹⁶ U każdego chorego z pierwszym w życiu napadem migotania przedsionków, a także u pacjentów, u których wzrosła częstość występowania tej napadowej arytmii, oznaczenie we krwi stężenia TSH należy traktować jako procedurę rutynową, ponieważ subkliniczna nadczynność tarczycy bywa przyczyną tej arytmii.¹⁷

Przed decyzją o wdrożeniu leczenia konieczne jest ustalenie przyczyny subklinicznej nadczynności tarczycy, która określi zasadność i rodzaj terapii. Leczenie subklinicznej nadczynności tarczycy jest jednoznacznie wskazane u chorych >65 r.ż. ze stężeniem TSH poniżej 0,1 j.m./l. U młodszych pacjentów leczenie należy wdrożyć, gdy występują objawy nadczynności tarczycy, współistnieją choroby sercowo-naczyniowe, osteroporoza czy menopauza. W przypadku łagodnej subklinicznej nadczynności tarczycy (TSH 0,1-0,4 j.m./l) leczenie można rozważyć u osób starszych w razie współistnienia poważnej choroby serca lub objawów hipertyreozy.⁶

Niedoczynność tarczycy

Tabela 3. Wpływ niedoczynności tarczycy na układ sercowo-naczyniowy¹

Jawna niedoczynność tarczycy to zespół objawów wywołanych niedoborem T3. W pierwotnej niedoczynności tarczycy w badaniach biochemicznych stwierdza się podwyższone stężenie TSH i obniżone stężenie fT4 w surowicy, natomiast stężenie fT3 może pozostawać w zakresie wartości referencyjnych. Najczęstszymi przyczynami jawnej niedoczynności tarczycy są choroba Hashimoto, stan po tyreoidektomii lub po terapii jodem radioaktywnym.⁴ Wpływ niedoczynności tarczycy na układ sercowo-naczyniowy przedstawiono w tabeli 3.

Na obraz kliniczny i objawy związane z układem sercowo-naczyniowym w stanie niedoczynności tarczycy składają się: obniżenie wydolności fizycznej, objawiające się dusznością wysiłkową oraz nadciśnienie tętnicze. W długotrwałej hipotyreozie pojawiają się: bradykardia, zastoinowa niewydolność serca z płynem w jamie osierdzia. Poza tym jawny niedobór hormonu tarczycy predysponuje do komorowych zaburzeń rytmu. Charakterystyczne dla niedoczynności tarczycy zmiany w EKG to: bradykardia zatokowa, bloki przedsionkowo-komorowe, komorowe zaburzenia rytmu (pobudzenia komorowe dodatkowe, komorowe tachyarytmie), niski woltaż zespołów QRS, wydłużenie odstępu QT, obniżenie odcinka ST i spłaszczenie lub odwrócenie załamka T.^2,18 W badaniu radiologicznym sylwetka serca może być powiększona wskutek wysięku w worku osierdziowym. W badaniu echokardiograficznym stwierdza się niewydolność rozkurczową, zmniejszoną frakcję wyrzutową lewej komory i płyn w osierdziu.

Niedoczynność tarczycy prowadzi do pogorszenia kurczliwości mięśnia sercowego, zwolnienia rytmu serca i szybkości przewodzenia w układzie bodźcoprzewodzącym. Bywa to przyczyną bradykardii, zaburzeń przewodnictwa przedsionkowo-komorowego i wydłużenia odstępu QT. Sprzyja to komorowym zaburzeniom rytmu (w tym zagrażającym życiu częstoskurczom typu torsade de pointes).^18,19

Ok. 20-40% pacjentów z niedoczynnością tarczycy ma łagodne nadciśnienie rozkurczowe o niskiej amplitudzie skurczowo-rozkurczowej, będące rezultatem wzrostu oporu naczyń tętniczych.²⁰

Niewydolność serca spowodowana wyłącznie niedoczynnością tarczycy nie zdarza się często. Natomiast charakterystyczne dla hipotyreozy: bradykardia, upośledzenie funkcji rozkurczowej i skurczowej mięśnia serca oraz (rzadko) obecność istotnej hemodynamicznie objętości płynu w worku osierdziowym (w skrajnej postaci prowadzącej do tamponady serca) mogą spowodować zaostrzenie przewlekłej niewydolności serca.¹

U pacjentów ze współistniejącą chorobą wieńcową w hipotyreozie obserwowane jest zmniejszenie objawów dławicowych, co wynika z obniżenia podstawowej przemiany materii organizmu (spadek obwodowego zużycia tlenu) oraz mniejszej fizycznej aktywności chorych. Niedoczynność tarczycy (zwłaszcza długotrwała) przyczynia się do rozwoju choroby niedokrwiennej serca poprzez przyspieszanie rozwoju zmian miażdżycowych (czemu sprzyjają: nadciśnienie rozkurczowe, zaburzenia lipidowe, uszkodzenie śródbłonka naczyń, podwyższone stężenia homocysteiny i białka C-reaktywnego).²¹

W większości przypadków nieprawidłowości te są odwracalne, o ile zależne od niedoboru hormonu tarczycy zaburzenia metaboliczne zostaną rozpoznane i będą odpowiednio leczone. Diagnostyka przyczyn niedoczynności tarczycy powinna obejmować: wywiad, badanie lekarskie, oznaczenie przeciwciał przeciwko tyreoperoksydazie (anty-TPO) oraz USG tarczycy. Leczenie hipotyreozy polega na substytucji lewotyroksyną (LT4). LT4 należy przyjmować na czczo, 30-60 min przed posiłkiem lub po 4 godzinach od ostatniego posiłku. Obserwowana „oporność” na preparaty LT4 spowodowana jest często nieprzestrzeganiem zasad przyjmowania leku. Monitorowanie leczenia polega na ocenie stężenia TSH (lub fT4 w przypadku chorych z niedoczynnością tarczycy pochodzenia centralnego) po 4-8 tygodniach od wdrożenia leku lub zmiany jego dawkowania (po 24 h od przyjęcia preparatu LT4). Po ustaleniu dawki docelowej kontrolne oznaczenie stężenia TSH wykonuje się po 6-12 miesiącach. Średnie zapotrzebowanie na LT4 wynosi około 1,6 µg/kg/24 h. Pacjenci po całkowitej strumektomii oraz z wtórną niedoczynnością tarczycy wymagają większych dawek. Młodzi chorzy mogą rozpoczynać leczenie od pełnej dawki substytucyjnej. U osób w wieku 50-60 lat bez współistnienia choroby wieńcowej początkowa dawka to 25-50 µg/24 h, natomiast u osób z chorobą wieńcową leczenie należy rozpoczynać ostrożnie – od dawki 12,5 µg/24 h podawanej codziennie lub co drugi dzień.⁴ W ostatniej grupie chorych nasilenie dolegliwości dławicowych na skutek leczenia LT4 może uniemożliwić normalizację TSH. Poprzestaje się wówczas na najwyższej tolerowanej dawce. Do eutyreozy można doprowadzić pod warunkiem skutecznego, najczęściej zabiegowego (koronaroplastyka, pomostowanie aortalno-wieńcowe) leczenia przyczynowego. Podwyższanie dawek LT4 nie będzie wówczas powodowało lub nasilało dolegliwości dławicowych.

Subkliniczna niedoczynność tarczycy

Subkliniczną (utajoną, skąpoobjawową) niedoczynność tarczycy rozpoznaje się na podstawie wyników badań laboratoryjnych: podwyższonego stężenia TSH w surowicy przy prawidłowych stężeniach fT4 i fT3, po wykluczeniu innych przyczyn podwyższonego stężenia TSH, takich jak: okres zdrowienia po ciężkich chorobach, wpływ leków (metoklopramid, haloperydol, chloropromazyna). Podobnie jak w przypadku jawnej niedoczynności tarczycy, głównymi przyczynami subklinicznej niedoczynności tarczycy są: choroba Hashimoto oraz jatrogenne uszkodzenia tarczycy w wyniku leczenia operacyjnego lub po radiojodoterapii.

Chorzy z subkliniczną niedoczynnością tarczycy prezentują podobne zaburzenia funkcji układu sercowo-naczyniowego jak pacjenci z jawną hipotyreozą, są one jednak słabiej wyrażone.

Wskazaniami do leczenia pacjentów z TSH pomiędzy górną granicą normy a 10 mj.m./l są: dodatnie stężenie anty-TPO, objawy niedoczynności tarczycy, współistnienie chorób sercowo-naczyniowych lub obecność czynników ryzyka tych chorób. W przypadkach, gdy stężenie TSH przekracza 10 mj.m./l, wzrasta ryzyko rozwoju niewydolności serca oraz chorób sercowo-naczyniowych o podłożu miażdżycowym, dlatego wskazane jest leczenie LT4, niezależnie od innych czynników. Średnie zapotrzebowanie na LT4 w przypadkach subklinicznej niedoczynności tarczycy waha się między 25 a 75 µg.⁴