Z przeglądu aktualnego piśmiennictwa płynie wniosek, że przedłużona (>12 miesięcy) podwójna terapia przeciwpłytkowa z jednej strony ogranicza zagrożenie zakrzepicą w stencie oraz obniża łączne ryzyko zgonu, zawału mięśnia sercowego lub udaru, a z drugiej – zwiększa ryzyko wystąpienia umiarkowanych i ciężkich krwawień. Jak zatem znaleźć złoty środek?

Wprowadzenie

Podwójna terapia przeciwpłytkowa (DAPT – dual antiplatelet therapy) ma zapobiegać po pierwsze powikłaniom zakrzepowym w obrębie stentu w czasie gojenia po przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI – percutaneous coronary intervention), po drugie – progresji miażdżycy, w tym ostrym zespołom wieńcowym (OZW), poprzez stabilizację blaszek miażdżycowych.

Zgodnie z aktualnymi wytycznymi European Society of Cardiology (ESC) DAPT powinna być stosowana przez 12 miesięcy po leczeniu zawału mięśnia sercowego z przetrwałym uniesieniem odcinka ST (STEMI – ST elevation myocardial infarction), a minimalny okres leczenia określono na miesiąc u chorych, którym wszczepiono stent stalowy (BMS – bare-metal stent), i na 6 miesięcy u chorych, którym wszczepiono stent uwalniający lek (DES – drug eluting stent). Podobne zalecenia dotyczą pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia odcinka ST (NSTE-ACS – non-ST elevation acute coronary syndrome): „inhibitor P2Y₁₂ jest zalecany jako uzupełnienie kwasu acetylosalicylowego przez 12 miesięcy, jeżeli nie ma przeciwwskazań wynikających z wysokiego ryzyka krwawienia” i dalej „podawanie leków tej grupy może być skrócone do 3-6 miesięcy po implantacji DES w przypadku chorych z wysokim ryzykiem krwawienia”. W wytycznych znajduje się też zapis, że po upływie roku można rozważyć podawanie dodatkowo oprócz kwasu acetylosalicylowego (ASA) inhibitora P2Y₁₂, ale dopiero po uważnej ocenie ryzyka zdarzeń niedokrwiennych i krwawień u pacjenta (klasa zaleceń IIb, poziom wiarygodności A).^1,2 Zalecanymi lekami są tykagrelor lub prazugrel, a w razie ich niedostępności lub niemożności podania – klopidogrel. Klopidogrel jest także wskazany w przypadku konieczności równoczesnego stosowania doustnych leków przeciwzakrzepowych. Podczas planowej PCI w stabilnej chorobie wieńcowej należy podać dawkę nasycającą 600 mg klopidogrelu co najmniej 2 godz. przed zabiegiem lub 300 mg co najmniej 6 godz. przed zabiegiem i kontynuować leczenie przez miesiąc po implantacji BMS oraz 6-12 miesięcy po implantacji DES.³

Przegląd aktualnego piśmiennictwa pozwala na ogólne stwierdzenie, że dłuższe (>12 miesięcy) stosowanie DAPT redukuje zagrożenie zakrzepicą w stencie oraz obniża łączne ryzyko zgonu, zawału mięśnia sercowego lub udaru. Są też jednak ujemne strony t...