Jak długo stosować podwójną terapię przeciwpłytkową po ostrych zespołach wieńcowych?

dr hab. n. med. Marek Gierlotka
prof. dr hab. n. med. Mariusz Gąsior
prof. dr hab. n. med. Lech Poloński

III Katedra i Oddział Kliniczny Kardiologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego, Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Lech Poloński, III Katedra i Oddział Kliniczny Kardiologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego, Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu, e-mail: lpolonski@sum.edu.pl

Z przeglądu aktualnego piśmiennictwa płynie wniosek, że przedłużona (>12 miesięcy) podwójna terapia przeciwpłytkowa z jednej strony ogranicza zagrożenie zakrzepicą w stencie oraz obniża łączne ryzyko zgonu, zawału mięśnia sercowego lub udaru, a z drugiej – zwiększa ryzyko wystąpienia umiarkowanych i ciężkich krwawień. Jak zatem znaleźć złoty środek?

Wprowadzenie

Podwójna terapia przeciwpłytkowa (DAPT – dual antiplatelet therapy) ma zapobiegać po pierwsze powikłaniom zakrzepowym w obrębie stentu w czasie gojenia po przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI – percutaneous coronary intervention), po drugie – progresji miażdżycy, w tym ostrym zespołom wieńcowym (OZW), poprzez stabilizację blaszek miażdżycowych.

Zgodnie z aktualnymi wytycznymi European Society of Cardiology (ESC) DAPT powinna być stosowana przez 12 miesięcy po leczeniu zawału mięśnia sercowego z przetrwałym uniesieniem odcinka ST (STEMI – ST elevation myocardial infarction), a minimalny okres leczenia określono na miesiąc u chorych, którym wszczepiono stent stalowy (BMS – bare-metal stent), i na 6 miesięcy u chorych, którym wszczepiono stent uwalniający lek (DES – drug eluting stent). Podobne zalecenia dotyczą pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia odcinka ST (NSTE-ACS – non-ST elevation acute coronary syndrome): „inhibitor P2Y12 jest zalecany jako uzupełnienie kwasu acetylosalicylowego przez 12 miesięcy, jeżeli nie ma przeciwwskazań wynikających z wysokiego ryzyka krwawienia” i dalej „podawanie leków tej grupy może być skrócone do 3-6 miesięcy po implantacji DES w przypadku chorych z wysokim ryzykiem krwawienia”. W wytycznych znajduje się też zapis, że po upływie roku można rozważyć podawanie dodatkowo oprócz kwasu acetylosalicylowego (ASA) inhibitora P2Y12, ale dopiero po uważnej ocenie ryzyka zdarzeń niedokrwiennych i krwawień u pacjenta (klasa zaleceń IIb, poziom wiarygodności A).1,2 Zalecanymi lekami są tykagrelor lub prazugrel, a w razie ich niedostępności lub niemożności podania – klopidogrel. Klopidogrel jest także wskazany w przypadku konieczności równoczesnego stosowania doustnych leków przeciwzakrzepowych. Podczas planowej PCI w stabilnej chorobie wieńcowej należy podać dawkę nasycającą 600 mg klopidogrelu co najmniej 2 godz. przed zabiegiem lub 300 mg co najmniej 6 godz. przed zabiegiem i kontynuować leczenie przez miesiąc po implantacji BMS oraz 6-12 miesięcy po implantacji DES.3

Przegląd aktualnego piśmiennictwa pozwala na ogólne stwierdzenie, że dłuższe (>12 miesięcy) stosowanie DAPT redukuje zagrożenie zakrzepicą w stencie oraz obniża łączne ryzyko zgonu, zawału mięśnia sercowego lub udaru. Są też jednak ujemne strony t...

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Fakty 2016

Pierwszym badaniem dokumentującym korzyści z leczenia chorych z OZW za pomocą DAPT było badanie CURE (Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent [...]

Czy przedłużona DAPT ma uzasadnienie kliniczne?

W ciągu ostatnich 10 lat dokonał się duży postęp w leczeniu OZW i zawału mięśnia sercowego, jednak chory po zawale mięśnia [...]