Swego rodzaju odstępstwem od ogólnie obowiązujących zasad jest zalecenie stosowania farmakoterapii, przede wszystkim statyn, u dzieci. Farmakoterapię należy rozpocząć między 8 a 10 r.ż., przyjmując za docelowe stężenie LDL wartość <135 mg/dl (klasa zalecenia IIa, poziom dowodu C). W przypadku HeFH niestandardowe podejście oznacza jednak konieczność przeprowadzenia odpowiednich badań przesiewowych i poradnictwa genetycznego w razie rozpoznania choroby oraz możliwość stosowania nowatorskiej metody farmakoterapii – inhibitora PCSK9.¹

W aktualnych europejskich wytycznych zaleca się prowadzenie tzw. kaskadowych badań przesiewowych. Polegają one na aktywnym poszukiwaniu choroby u wstępnych i zstępnych probanta, tj. pacjenta z potwierdzonym rozpoznaniem HeFH. Z tego powodu w przedstawionych w tabeli 1 kryteriach, w części poświęconej danym z wywiadu rodzinnego, znalazł się punkt dotyczący wysokiego stężenia LDL u dziecka. Należy jednak wyraźnie podkreślić, że przesiewowe badania genetyczne powinny pozostawać w gestii wyspecjalizowanych poradni i że w przypadku potwierdzenia obecności konkretnej mutacji u probanta badania te powinny polegać na poszukiwaniu właśnie tej mutacji u członków rodziny.¹ Identyczne monogenowe zaburzenia mogą mieć bowiem odmienną manifestację fenotypową u członków tej samej rodziny.

Zamykając temat HeFH, należy wspomnieć o nowej możliwości terapeutycznej – przeciwciele monoklonalnym stanowiącym inhibitor PCSK9. Obecnie zarejestrowane są dwa preparaty z tej grupy: ewolokumab i alirokumab, w trakcie badań przedrejestracyjnych jest trzeci – bokocyzumab. Danych dotyczących wpływu tych leków na twarde parametry oceny końcowej na rokowanie pacjentów wciąż brakuje. Obydwa leki są jednak bezpieczne i skuteczne – pozwalają na redukcję stężenia LDL o 40-70%, a to pierwszy od lat wynik rzucający wyzwanie statynom.^6-9 Inhibitory PCSK9 podaje się w formie podskórnych iniekcji co 2 lub 4 tygodnie (w zależności od preparatu). Prowadzono również badania dotyczące hipolipemizującej skuteczności tych leków w przypadku nietolerancji statyn oraz jako elementu terapii skojarzonej. Wyniki wszystkich tych badań są zachęcające, dlatego zwłaszcza w przypadku HeFH oraz homozygotycznej postaci tej choroby inhibitory PCSK9 budzą ogromne nadzieje.^6-9

W aktualnych wytycznych zaleca się, aby rozważyć włączenie tej grupy leków do terapii u pacjentów z grupy bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego z HeFH (klasa zalecenia IIa, poziom dowodu C) oraz jako alternatywę dla pacjentów nietolerujących statyn, obciążonych bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, bez zaburzeń uwarunkowanych genetycznie (klasa zalecenia IIb, poziom dowodu C).¹ Należy pamiętać również o ważnej i bezpiecznej opcji terapeutycznej, czyli terapii skojarzonej opartej na statynach i ezetymibie (klasa zalecenia I, poziom dowodu C).¹

Wtórne zaburzenia lipidowe

Wtórne zaburzenia lipidowe stanowią poważne wyzwanie terapeutyczne. Ich skuteczne leczenie nie będzie możliwe, jeśli nie zidentyfikuje się i nie usunie ich przyczyny. Ponadto choroba podstawowa, której biochemicznym objawem może być wzrost stężenia wybranych frakcji lipidogramu, bywa przeciwwskazaniem do farmakoterapii albo zwiększa ryzyko toksycznego działania leków.

Dobrym przykładem jest nadużywanie alkoholu. U pacjentów z alkoholowym stłuszczeniem wątroby często obserwuje się hipertriglicerydemię. Stężenie TG przekraczające 600 mg/dl grozi wystąpieniem ostrego zapalenia trzustki. W przypadku tego typu zaburzeń lipidowych lekiem z wyboru będzie fibrat, ewentualnie duże dawki kwasów ω-3, ale przede wszystkim pełna abstynencja i – przejściowo – rygorystyczna dieta. Skuteczność takiego postępowania jest bardzo wysoka, można szybko zredukować stężenie TG przekraczające 1000 mg/dl do wartości niezagrażających i niespełniających kryterium ciężkiej hipertriglicerydemii. W dalszym leczeniu należy więc często stosować statyny, jednak nadużywanie alkoholu zwiększa ryzyko nie tylko hepatotoksycznego działania statyn, ale także rabdomiolizy. Decyzja o włączeniu lub rezygnacji z farmakoterapii będzie w praktyce zależała od oceny szans na przestrzeganie zasad postępowania niefarmakologicznego.

Istnieje szereg innych sytuacji, w których przed rozpoczęciem leczenia hipolipemizujacego należy uwzględnić rolę innej choroby. Nadczynność tarczycy zwiększa ryzyko miopatii postatynowej. Dyslipidemie często pojawiają się u pacjentów z przewlekłymi chorobami autoimmunologicznymi oraz u osób z ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV – human immunodeficiency virus) czy zespołem nabytego niedoboru odporności (AIDS – acquired immunodeficiency syndrome). W tych przypadkach farmakoterapia zaburzeń lipidowych jest zwykle konieczna, ale należy zwrócić szczególną uwagę na ryzyko interakcji międzylekowych. U cukrzyków wysokie stężenie TG stanowi często biochemiczny objaw złej kontroli glikemii, podstawą postępowania powinna więc być weryfikacja leczenia przeciwhiperglikemicznego, a dopiero w dalszej kolejności – modyfikacja leczenia hipolipemizującego. Są wreszcie populacje chorych, w których farmakoterapia dyslipidemii od lat jest tematem kontrowersyjnym – pacjenci z przewlekłą niewydolnością serca i przewlekłą chorobą nerek. Omówienie tych zagadnień wykracza jednak poza ramy niniejszego opracowania.

Podsumowanie

Każda z opisanych w artykule nietypowych sytuacji wymaga niekonwencjonalnego podejścia. Trzeba spojrzeć zupełnie inaczej i na samą chorobę, i na standardowe postępowanie w przypadku pierwotnej hipercholesterolemii. Nietypowość postępowania polega przede wszystkim na konieczności sięgnięcia po inne wytyczne niż tylko te oznaczone jako IA – zarówno w kontekście diagnostyki, jak i leczenia.

W przypadku wielogenowej dyslipidemii wyzwaniem jest identyfikacja pacjentów, u których klasyczne metody oceny ryzyka sercowo-naczyniowego mogą to ryzyko zaniżyć. U chorych z HeFH nieszablonowość postępowania oznacza konieczność przeprowadzenia badań przesiewowych w rodzinie chorego, a coraz częściej zapewne również stosowanie nowatorskich metod leczenia, jak inhibitory PCSK9, oraz terapii skojarzonej (statyna z ezetymibem). Wreszcie w przypadku wtórnych dyslipidemii kluczowe wydaje się zidentyfikowanie patologii wpływającej na wyniki lipidogramu, a następnie wykluczenie lub usunięcie potencjalnych przeciwwskazań do leczenia hipolipemizującego.

Opisane w artykule sytuacje wcale nie są rzadkie – z pewnością dotyczą wielu pacjentów. Zasada „the lower, the better” jest podstawą terapii dyslipidemii, jednak zaburzenia te wymagają czegoś więcej niż tylko dostosowania dawki statyny do wydrukowanego wyniku badania biochemicznego. Notabene nawet z tym w praktyce wciąż mamy poważne trudności.