dr n. med. Wiesława B. Duda-Król

lek. Dominika Dąbrowska

lek. Maria Łukasiewicz

prof. dr hab. n. med. Artur Mamcarz

Opis przypadku

Kobieta, 58 lat, otyła, z cukrzycą typu 2 rozpoznaną przed 3 laty na podstawie doustnego testu obciążenia glukozą, pozostająca dotychczas pod opieką lekarza rodzinnego, została skierowana do poradni diabetologicznej z powodu niewyrównanej cukrzycy.

W początkowym okresie choroby była leczona metforminą w dawce 1500 mg/24 h, jednak ze względu na nietolerancję leku i uporczywe biegunki lek odstawiono i włączono do terapii gliklazyd o zmodyfikowanym uwalnianiu w dawce 60 mg/24 h. Po kilku miesiącach dawkę leku zwiększono do 120 mg/24 h. Według relacji chorej wartości glikemii na czczo wynosiły 140-170 mg/dl, a glikemia poposiłkowa do 200 mg/dl. Podczas terapii pochodną sulfonylomocznika (PSM) masa ciała pacjentki wzrosła o 4 kg.

W wywiadzie chorobowym: otyłość od ok. 20 lat, nadciśnienie tętnicze od 5 lat. Pacjentka przyjmowała telmisartan (40 mg/24 h), metoprolol o przedłużonym działaniu (100 mg/24 h), indapamid o przedłużonym uwalnianiu (1,5 mg/24 h) i potas o przedłużonym uwalnianiu (391 mg/24 h). Ponadto – ze względu na dyslipidemię – atorwastatynę w dawce 20 mg/24 h. Nie miesiączkuje od 6 lat, z powodu objawów wypadowych przez 3 lata stosowano u niej hormonalną terapię zastępczą. Chora z zawodu jest księgową, ma siedzący tryb życia, poza krótkimi spacerami 1-2 razy w tygodniu nie uprawia żadnej aktywności fizycznej. Nie przestrzega diety, jada nieregularnie, lubi słodycze, przed kilkoma miesiącami korzystała z cateringu i diety 1500 kcal, ale posiłki były dla niej za małe i dojadała wieczorami. Papierosów nie pali, alkoholu nie pije.

W wywiadzie rodzinnym cukrzyca typu 2 u matki i ojca, rodzeństwa pacjentka nie ma.

W badaniu przedmiotowym: otyłość, masa ciała 122 kg, wskaźnik masy ciała (BMI – body mass index) 43,2 kg/m². Ciśnienie tętnicze 140/90 mmHg, czynność serca miarowa 65/min.

Oddechowo i krążeniowo pacjentka była wydolna. Stopy, poza niewielkimi modzelami na piętach i paluchach, bez zmian patologicznych. W badaniu neurologicznym bez odchyleń. Na dnie oka bez zmian zależnych od cukrzycy. W badaniach laboratoryjnych:

• hemoglobina glikowana (HbA_1C) 7,7%
• stężenie kreatyniny 0,7 mg/dl
• szacunkowy wskaźnik filtracji kłębuszkowej (eGFR – estimated glomerular filtration rate) wg Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) 168,7 ml/min/ 1,73 m²
• kwas moczowy 8,4 mg/dl
• aminotransferaza alaninowa (AlAT – alanine aminotransferase) 40 U/l
• aminotransferaza asparaginowa (AspAT – aspartate aminotransferase) 34 U/l
• całkowite stężenie cholesterolu 205 mg/dl
• lipoproteiny o dużej gęstości (HDL – high density lipoprotein) 36 mg/dl
• lipoproteiny o niskiej gęstości (LDL – low density lipoprotein) 130 mg/dl
• triglicerydy (TG) 191 mg/dl
• hormon tyreotropowy (TSH – thyroid stimulating hormone) 3,19 µIU/ml.

Badanie ogólne moczu bez odchyleń.

W USG jamy brzusznej stwierdzono cechy stłuszczenia miąższu wątroby, bez innych nieprawidłowości.

W trakcie wizyty przeprowadzono edukację dotyczącą diety, skierowano pacjentkę do dietetyka, omówiono potrzebę regularnego wysiłku fizycznego i konieczność redukcji masy ciała. Zaproponowano udział w zajęciach aqua aerobiku (ze względu na ćwiczenia w pełnym odciążeniu) bądź nordic walking.

W celu wyrównania cukrzycy – z uwzględnieniem dotychczasowej nietolerancji metforminy, otyłości i nadciśnienia tętniczego – brano pod uwagę dołączenie do pochodnej sulfonylomocznika inhibitora dipeptydylopeptydazy 4 (DPP-4 – dipeptidyl peptidase 4), agonisty receptora dla glukagonopodobnego peptydu typu 1 (GLP-1 – glucagon-like peptide 1) oraz SGLT2.

Ponieważ chorej nie odpowiadały forma iniekcyjna i koszt terapii, na jej prośbę odstąpiono od zastosowania agonisty GLP-1. Ostatecznie postanowiono włączyć do leczenia inhibitor SGLT2, dapagliflozynę, w dawce 10 mg/24 h. Zdecydowały o tym: forma doustna, proste stosowanie (raz na dobę), korzystny wpływ na masę ciała, duża siła działania hipoglikemizującego, niskie ryzyko hipoglikemii i akceptowana cena. Pacjentka została poinformowana o konieczności przyjmowania zwiększonej ilości płynów, możliwości wystąpienia hipoglikemii przy skojarzonym leczeniu z pochodną sulfonylomocznika oraz o działaniach niepożądanych nowego leku, takich jak: kandydoza pochwy, zapalenie narządów moczowo-płciowych, zakażenia dróg moczowych. Poproszono ją również o zwrócenie szczególnej uwagi na higienę narządów moczowo-płciowych.

Aby poprawić wrażliwość na insulinę i zmniejszyć glikemię poranną, podjęto decyzję o włączeniu 500 mg metforminy o przedłużonym działaniu w pojedynczej dawce wieczornej, po ostatnim posiłku. Poinformowano chorą, że w razie wystąpienia objawów ze strony przewodu pokarmowego, takich jak bóle brzucha i biegunki, lek należy odstawić. Zmodyfikowano również leczenie hipolipemizujące, zwiększając dawkę atorwastatyny do 30 mg/24 h.