lek. Irmina Urbanek

lek. Michał Kałowski

dr hab. n. med. Jerzy Krzysztof Wranicz, prof. UM w Łodzi

Niniejszy artykuł stanowi omówienie najnowszego konsensusu grupy eksperckiej International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology-Heart Rhythm Society (ISHNE-HRS) dotyczącego znaczenia ambulatoryjnego elektrokardiografii oraz zewnętrznego monitoringu kardiologicznego/telemetrii. Szczególną uwagę zwrócono w nim na dokładną identyfikację rodzaju zaburzeń rytmu bądź przewodzenia, a co za tym idzie – wdrożenie właściwej terapii i dalsze rokowanie. Niewątpliwie istotny jest wybór odpowiedniego systemu rejestracji elektrokardiograficznej, ponieważ standardowa elektrokardiografia, choć niezwykle cenna, w niektórych przypadkach bywa niewystarczająca.

Wprowadzenie

Ambulatoryjne monitorowanie EKG (AECG – ambulatory electrocardiography) jest powszechnie wykorzystywane w diagnostyce pacjentów z takimi objawami, jak: omdlenia, zawroty głowy, kołatanie serca, a także ból w klatce piersiowej czy duszność, gdyż każdy z tych objawów może być związany ze zmianami w elektrokardiogramie. AECG pozwala również ocenić odpowiedź pacjenta na leczenie antyarytmiczne, a jednocześnie może zwiększać jego bezpieczeństwo. Rozwijające się technologie umożliwiają ponadto integrację danych elektrokardiograficznych z innymi monitorowanymi parametrami, takimi jak ciśnienie tętnicze, temperatura ciała itp. Celem ekspertów ISHNE było przybliżenie zalet i wad poszczególnych typów urządzeń do AECG oraz podsumowanie zasad właściwego wykorzystania AECG w diagnostyce i leczeniu chorób układu krążenia.

Ambulatoryjne techniki i systemy monitorowania EKG

Urządzenia AECG służą do wykrywania nieprawidłowości w zakresie krzywej elektrokardiograficznej w trakcie codziennej aktywności pacjenta, co pozwala znacząco zwiększyć potencjał diagnostyczny w porównaniu ze standardowym 12-odprowadzeniowym EKG. Technologia ta jest nieinwazyjna, łatwa w obsłudze, stosunkowo niedroga i powszechnie dostępna. Nowoczesne urządzenia AECG są małe, lekkie i poręczne, rejestrują pracę serca w sposób ciągły (beat-to-beat), wiele z nich automatycznie wykrywa arytmię oraz ma funkcję bezprzewodowej transmisji danych. Większość urządzeń AECG umożliwia jednoczesną rejestrację od 2 do 12 odprowadzeń EKG (zapis wielokanałowy), choć można się spotkać także z urządzeniami 1-kanałowymi.

Z pewnością najpopularniejszą i najczęściej stosowaną grupą są tradycyjne rejestratory holterowskie. Nagrania mogą odbywać się w formacie 2-kanałowym (2 niezależne przewody bipolarne), 3-kanałowym lub 12-kanałowym. Najczęstszy czas zapisu to 24 lub 48 godz., choć niektóre urządzenia nowszej generacji umożliwiają okresy nagrywania nawet do 30 dni. Wymaga to jednak współpracy ze strony pacjenta: wymiany elektrod, odpowiedniej higieny skóry w miejscu ich naklejenia. Chory powinien ponadto prowadzić dzienniczek zdarzeń i – jeśli urządzenie monitorujące daje taką możliwość – sygnalizować wystąpienie objawów przez naciśnięcie wbudowanego przycisku. Wydłużenie czasu monitorowania ma szczególne znaczenie u pacjentów bez objawów i w sytuacji, gdy objawy pojawiają się rzadko.

Nową serią urządzeń AECG są niewielkich rozmiarów, naskórne, samoprzylepne zewnętrzne rejestratory z transmisją bezprzewodową.¹ Umieszcza się je w górnej części klatki piersiowej po stronie lewej. Eliminują one konieczność stosowania kabli, mogą zapisywać sygnały z 1 lub 2 wbudowanych elektrod w sposób ciągły przez okres do 14 dni. Lekka i dyskretna konstrukcja jest wygodna w noszeniu i nie koliduje z codziennymi czynnościami. Ponieważ jest wodoodporna, może pozostawać na pacjencie podczas kąpieli i ćwiczeń. Chorzy mają możliwość sygnalizacji objawów przez naciśnięcie specjalnego przycisku. Nowsze układy są również zdolne do rejestrowania temperatury ciała, aktywności pacjenta czy częstości oddechów. Urządzenia te, podobnie jak inna nowość w monitorowaniu EKG – koszulki z czujnikami, w których znajdują się elektrody tekstylne – znacznie poprawiają współpracę z pacjentem. Niestety, ich dostępność jest ograniczona głównie przez koszty.

Kolejną grupą rejestratorów EKG są tzw. pętlowe rejestratory zdarzeń, umożliwiające rejestrację fragmentów zapisu przez dłuższy czas, od kilku tygodni do kilku miesięcy. Wśród tych urządzeń można wyróżnić urządzenia zewnętrzne (ELR – external loop recorder) oraz wszczepialne (ILR – implantable loop recorder). Zarówno ELR, jak i ILR zapisują zdarzenia arytmiczne (krzywą EKG) w zakresie od kilku sekund do kilku minut (maks. do 1 godz., włączając początek i koniec zaburzeń rytmu serca), a dzięki funkcji auto trigger mogą wykryć zarówno objawowe, jak i bezobjawowe zaburzenia rytmu serca. Po wykryciu zdarzenia dane EKG sprzed zdarzenia (pamięć pętli) i po aktywacji są zapisywane w pamięci układu i przechowywane przez określony czas. Zewnętrzne rejestratory pętlowe muszą być noszone ciągle przez pacjenta – są przymocowane do klatki piersiowej przez różne systemy nośne, które zawierają elektrody przewodowe. Jak udokumentowano w badaniu SYNARR-Flash (Monitoring of SYNcopes and/or sustained palpitations of suspected ARRhythmic origin), przedłużone 4-tygodniowe monitorowanie ELR wykazuje wysoką wydajność w diagnostyce omdleń i kołatań serca.²

Odrębną grupę stanowią zewnętrzne rejestratory zdarzeń: proste nagrywarki aktywowane po wystąpieniu zdarzenia automatycznie lub przez pacjenta, nie muszą być jednak stale przez niego noszone. Zazwyczaj są to przenośne urządzenia, które – gdy występują objawy – przykłada się do klatki piersiowej lub trzyma w dłoni/dłoniach w celu rejestracji EKG. Współczesnym przykładem tego typu urządzeń może być smartfon ze specjalną aplikacją oraz z wbudowaną w obudowę elektrodą jednoprzewodową ze stali nierdzewnej. Dane zdarzenie może być przesyłane przez sieci telefoniczne bezpośrednio do centrum monitorowania medycznego w celu natychmiastowej analizy. Co ważne, w przypadku tych urządzeń warunkami właściwej diagnostyki są odczuwanie objawów przez pacjenta i szybkie uruchomienie przez niego urządzenia oraz odpowiednia długość trwania epizodu, pozwalająca na rejestrację EKG umożliwiającą identyfikację arytmii.

Ostatnią grupą, o której należy wspomnieć, są systemy zewnętrznego telemonitoringu (MCT – mobile cardiac telemetry). Łączą one w sobie zalety rejestratorów AECG, ELR i zewnętrznych rejestratorów zdarzeń. Często są to urządzenia 1-odprowadzeniowe zbudowane z patchów, nadajników noszonych na szyi, pasów na klatkę piersiową czy tradycyjnych elektrod EKG. Ponieważ pacjent używa ich przez cały czas, urządzenia te mogą wysyłać dane w sposób ciągły w czasie rzeczywistym, transmitować w postaci pętli lub przesyłać rejestrację pojedynczego zdarzenia bezpośrednio do medycznego centrum nadzorującego za pośrednictwem łącza bezprzewodowego. Zwiększa to prawdopodobieństwo wykrycia arytmii bez opóźnienia w czasie oraz bez konieczności angażowania pacjenta. Z drugiej strony standardowe urządzenia monitorujące i rejestratory pętli AECG są niedrogie i łatwo dostępne.

Tabela 1. Wartość diagnostyczna różnych metod rejestracji ambulatoryjnego EKG

Tabela 2. Wady i zalety różnych metod rejestracji ambulatoryjnego EKG

Dobór odpowiedniego typu urządzenia musi uwzględniać wiele aspektów, takich jak: stopień współpracy i akceptacja metody ze strony pacjenta, dostępność i doświadczenie ośrodka medycznego, stan ogólny pacjenta, a przede wszystkim częstość pojawiania się objawów oraz prawdopodobieństwo wystąpienia groźnej dla życia arytmii (tab. 1 i 2). Poza tym należy pamiętać, że niezależnie od typu rejestracji kluczowa jest właściwa interpretacja uzyskanych zapisów.

Wskazania kliniczne

Najbardziej klasycznym wskazaniem do AECG jest przebyte omdlenie w wywiadzie. Jego przyczyny, które da się zidentyfikować dzięki monitorowaniu EKG, to bradykardia w przebiegu zaburzeń automatyzmu lub przewodzenia, a także tachyarytmie (np. utrwalony częstoskurcz komorowy [sVT – sustained ventricular tachycardia]) skutkujące spadkiem rzutu serca i w konsekwencji prowadzące do hipoperfuzji mózgu. AECG może pozwolić na wykrycie arytmii i powiązanie jej z omdleniem lub też na wykluczenie tła arytmicznego, gdy omdlenie występuje w trakcie czynności serca o prawidłowej częstości.

Rodzaj metody AECG zależy od częstości występowania omdleń, przy czym wydłużenie czasu nagrywania poprawia wydajność diagnostyczną. Sivakumaran i wsp. wykazali, że całkowite prawdopodobieństwo uzyskania korelacji arytmii z objawami wzrosło z 22% do 56%, gdy porównano 48-godzinne monitorowanie EKG metodą Holtera z 1-miesięczną obserwacją za pomocą ELR.³ W badaniu Bassa i wsp. u chorych przydzielonych do grupy z ELR mediana czasu rejestracji potrzebnego do wykazania korelacji objawów i zaburzeń rytmu serca wyniosła 16 dni, a po miesięcznej obserwacji taką korelację udało się wykazać aż u 87% pacjentów.⁴ Warto nadmienić, że AECG wydaje się dobrą alternatywą dla hospitalizacji pacjentów po omdleniu pozostających w grupie niskiego ryzyka nagłego zgonu. Podobnie w przypadku chorych z omdleniami w trakcie wysiłku AECG wydaje się dobrym wyborem, gdyż zapewnia bardziej fizjologiczne, naturalne warunki niż bieżnia w trakcie próby wysiłkowej.

Inną częstą przyczyną skłaniającą lekarzy do wykonania AECG są kołatania serca. Eksperci wskazują, że w tym przypadku zastosowanie elektrokardiograficznego monitoringu jest uzasadnione: