• gdy wywiad, badanie przedmiotowe i 12-odprowadzeniowe EKG sugerują arytmiczne tło kołatań serca
• u chorych ze strukturalną chorobą serca
• u pacjentów z nagłym zgonem sercowym (SCD – sudden cardiac death) w wywiadzie rodzinnym lub kanałopatią związaną z ryzykiem arytmicznym
• gdy pacjent potrzebuje pewności i szczegółowych wyjaśnień przyczyny swoich objawów
• gdy rodzaj leczenia (ablacja, leki antyarytmiczne) uwarunkowany jest typem arytmii. Tradycyjne 24-48-godzinne monitorowanie holterowskie jest zalecane jedynie u chorych z codziennymi lub łatwo odtwarzalnymi (pozycja stojąca, wysiłek) kołataniami serca. Pętlowe rejestratory zdarzeń i układy interaktywne aktywowane przez pacjenta są odpowiednie dla osób z rzadkimi i nieprzewidywalnymi palpitacjami. Wykazano, że 2-tygodniowe monitorowanie EKG metodą Holtera zapewnia najlepszą równowagę między wydajnością diagnostyczną a powiązanym kosztem.⁵

Kolejnym, zdecydowanie rzadziej wykorzystywanym wskazaniem do AECG jest diagnostyka etiologii bólu w klatce piersiowej. W warunkach ambulatoryjnych większość epizodów niedokrwiennych u chorych z chorobą wieńcową pozostaje bezobjawowa, dlatego też wydaje się, że metody takie jak AECG mogą być cennym narzędziem określającym ciężkość niedokrwienia w trakcie codziennych czynności. Jako wartość istotną diagnostycznie uważa się obniżenie odcinka ST o co najmniej 0,5-1,0 mV (0,5-1,0 mm) trwające co najmniej 1 min. Użyteczność diagnostyczna obniżenia odcinka ST rejestrowana w trakcie AECG u chorych z potwierdzoną chorobą wieńcową jest zbliżona do użyteczności próby wysiłkowej – oba badania mają podobną czułość i swoistość.

Odrębną grupę chorych stanowią pacjenci pediatryczni, jednak wskazania do AECG pozostają podobne jak w grupie pacjentów dorosłych. Postęp technologiczny, w tym miniaturyzacja i coraz większa bezobsługowość, z pewnością przyczyniają się do rozpowszechniania tej metody diagnostycznej wśród dzieci. Warto wspomnieć szczególnie o roli AECG w stratyfikacji ryzyka u pacjentów pediatrycznych. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi AECG zaleca się u chorych ze skorygowaną wrodzoną wadą serca lub u pacjentów ze znacznymi rezydualnymi zaburzeniami hemodynamicznymi w celu monitorowania zaburzeń rytmu i/lub przewodzenia.⁶ Kolejny aspekt dotyczy wykrywania nieutrwalonych częstoskurczów komorowych (nsVT – nonsustained ventricular tachycardia) jako istotnego czynnika ryzyka SCD u pacjentów z kardiomiopatią przerostową (HCM – hypertrophic cardiomyopathy).⁷ Natomiast rejestracja w badaniu holterowskim długich pauz, niskich średnich częstości akcji serca lub złożonej ektopii komorowej w znacznym stopniu warunkuje decyzję o implantacji kardiostymulatora u pacjentów z wrodzonym całkowitym blokiem serca.⁸

Diagnostyka i leczenie zaburzeń arytmicznych

Ważnym zagadnieniem poruszonym przez twórców konsensusu ISHNE jest zastosowanie AECG w diagnostyce i leczeniu arytmii. Wiele miejsca poświęcono arytmii komorowej, migotaniu przedsionków (AF – atrial fibrillation) oraz bezpieczeństwu farmakoterapii antyarytmicznej. Autorzy tego dokumentu podsumowali możliwe zastosowania 24-godzinnego AECG metodą Holtera.

W zakresie arytmii komorowej klasyczny 3-odprowadzeniowy holter może posłużyć do oceny ilościowej arytmii, do oceny jej związku z aktywnością fizyczną czy związku jej wystąpienia z poprzedzającą częstością akcji serca. Dzięki temu łatwo dostępnemu badaniu można także określić ewentualne występowanie form złożonych arytmii czy sprzężenie arytmii pojedynczej (ewentualne zjawisko R/T). Pomocne może być także jednoznaczne powiązanie (lub wykluczenie powiązania) arytmii z objawami klinicznymi. Niestety, nie w każdym przypadku 3-odprowadzeniowy holter będzie wystarczający – do określenia morfologii ekstrasystolii, a dzięki temu jej prawdopodobnego punktu wyjścia konieczne jest zastosowanie 12-odprowadzeniowej rejestracji.

AECG może być także przydatne w zapewnieniu bezpieczeństwa leczenia antyarytmicznego oraz jego skuteczności. Po pierwsze umożliwia ono wykrycie nawet bezobjawowych zaburzeń automatyzmu i przewodzenia przedsionkowo-komorowego, zarówno przed włączeniem leków, jak i w trakcie ich stosowania. Może to pozwolić na uniknięcie przypadków działań niepożądanych, takich jak: zawroty głowy, stany przedomdleniowe i omdlenia. Inną istotną patologią, która może się łączyć z przyjmowaniem niektórych leków antyarytmicznych, jest wydłużenie odstępu QT i związane z nim arytmie (np. epizody częstoskurczu torsade de pointes), które też mogą zostać wykryte w trakcie monitorowania EKG. AECG może być także użyteczne w ocenie skuteczności leczenia, zarówno farmakologicznego, jak i inwazyjnego, choć 24-godzinne monitorowanie EKG metodą Holtera nie jest w pełni właściwym narzędziem do tego celu. Jak wynika z prac publikowanych w ostatnich latach, badanie to cechuje się zbyt niską powtarzalnością wyników, co można zniwelować, wydłużając czas rejestracji lub powtarzając rejestracje 24-godzinne. Za kryterium skutecznego leczenia antyarytmicznego uznaje się redukcję liczby pojedynczych ekstrasystolii o 75% oraz zmniejszenie liczby nsVT/sVT o 90%.

W konsensusie ISHNE znajdują się także informacje dotyczące monitorowania EKG w diagnostyce AF. Pierwszym poruszanym zagadnieniem jest aktywne poszukiwanie tej arytmii u chorych po tzw. udarze kryptogennym, czyli takim, którego przyczyny – mimo przeprowadzenia diagnostyki neurologicznej i kardiologicznej – nie udało się ustalić. Warto pamiętać, że nie są to sytuacje rzadkie – publikacje mówią o 25% wszystkich pacjentów z niedokrwieniem ośrodkowego układu nerwowego.

W poszukiwaniu skąpo- lub wręcz bezobjawowych napadów AF kluczowa jest długość rejestracji EKG. Badania randomizowane porównujące skuteczność wykrywania AF u chorych po udarze niedokrwiennym za pomocą rejestracji 30-dniowej oraz 24-48-godzinnej wykazały różnicę na poziomie 16,1 vs 3,2% dla napadów arytmii trwających 30 s.⁹ W innym badaniu po wszczepieniu ILR osiągnięto 6-krotnie wyższy odsetek rozpoznań AF w porównaniu z okresowym konwencjonalnym monitorowaniem EKG.¹⁰ Wadami wydłużonego monitorowania są jego uciążliwość dla chorego oraz koszty, jakie generuje. Z drugiej strony trzeba pamiętać, że wykrycie już pojedynczego napadu AF niesie ze sobą istotne implikacje kliniczne, choćby włączenie leczenia przeciwkrzepliwego zmniejszającego ryzyko udaru. Niewątpliwie w tej materii konieczne są dalsze randomizowane badania.

U chorych z już rozpoznanym AF monitorowanie EKG także ma wiele istotnych zastosowań. Jego długość należy dopasować do częstości i czasu trwania napadów – w przypadku częstych, niemal codziennych epizodów arytmii wystarczy monitorowanie 24-godzinne, natomiast w przypadku rzadkich napadów konieczne może być wydłużenie monitorowania, zastosowanie rejestratorów zdarzeń uruchamianych przez chorych lub rejestratorów pętlowych. Uzyskanie zapisu początku arytmii może wskazać obecność czynnika wyzwalającego AF w postaci innej arytmii, np. nawrotnego częstoskurczu węzłowego (AVNRT – atrioventricular nodal reentrant tachycardia)/nawrotnego częstoskurczu przedsionkowo-komorowego (AVRT – atrioventricular reentrant tachycardia) czy też typowego trzepotania przedsionków. Jest to o tyle ważne, że wpływa na stosowane leczenie – wymienione arytmie z bardzo dobrym efektem poddają się zabiegom ablacji przezskórnej, a ich usunięcie może jednocześnie całkowicie usunąć napady AF. Tak jak w przypadku ekstrasystolii komorowej monitorowanie EKG metodą Holtera może służyć do oceny bezpieczeństwa oraz skuteczności leczenia, i to niezależnie od przyjętej strategii terapii.

Decydując się na nieprzywracanie rytmu zatokowego, zgodnie z wytycznymi ESC dotyczącymi leczenia AF, powinniśmy dążyć do osiągnięcia średniej częstości akcji komór <110/min.¹¹ Wartość ta może się wydawać stosunkowo wysoka, ale – jak pokazały badania – jest bezpieczna i pozwala uniknąć epizodów bradykardii. Jeśli natomiast zastosujemy strategię utrzymywania rytmu zatokowego, AECG powinno być nakierowane na zapis EKG w okresach występowania objawów, stąd dobrym narzędziem są w tym wypadku rejestratory uruchamiane przez chorego. Warto pamiętać, że napady AF po zabiegu ablacji, nawet jeśli występują, często są skąpoobjawowe lub wręcz klinicznie nieme. Dwudziestoczterogodzinne monitorowanie EKG metodą Holtera pozwala na stwierdzenie ewentualnych okresów tachy- lub bradykardii, które – powiązane z objawami – mogą wymagać korekty leczenia antyarytmicznego, a niekiedy także kwalifikacji chorego do implantacji kardiostymulatora.

Rokowanie i stratyfikacja ryzyka nagłego zgonu sercowego

U chorych z chorobą niedokrwienną serca rola AECG w celu monitorowania arytmii komorowej wciąż pozostaje dyskusyjna. W badaniach wykazano, że w przypadku chorych po zawale mięśnia sercowego, leczonych dostępnymi obecnie metodami inwazyjnymi oraz farmakologicznymi, epizody nsVT nie są niezależnym czynnikiem predykcyjnym śmiertelności odległej, tak jak to jest w przypadku np. frakcji wyrzutowej lewej komory. Niemniej jednak długie i szybkie nsVT (złożone z ponad 8 pobudzeń o częstości >120/min) wydają się uzasadniać dalszą diagnostykę w celu oceny ryzyka SCD. Szczególną grupą w tym przypadku są chorzy z graniczną frakcją wyrzutową lewej komory (35-40%), u których stratyfikacja ryzyka, w tym wykonanie inwazyjnego badania elektrofizjologicznego, może skutkować decyzją o implantacji kardiowertera-defibrylatora (ICD – implantable cardioverter-defibrillator).^8,12

U chorych z niewydolnością serca na tle nieniedokrwiennym wartość AECG jako narzędzia służącego do określenia ryzyka SCD jest stosunkowo niewielka i pozostaje kontrowersyjna.^13,14 Monitorowanie EKG znajduje jednak zastosowanie w badaniu przyczyn kardiomiopatii, do których należą arytmie nadkomorowe ze stałą tendencją do tachykardii lub liczna ektopia komorowa. AECG pozwala na ustalenie rozpoznania i sposobu leczenia, w tym wskazań do ablacji.¹⁴

AECG jest ważnym narzędziem diagnostycznym oraz służącym ocenie ryzyka SCD wśród chorych z HCM. Ta ostatnia jest najczęstszą przyczyną SCD u osób młodych, zwłaszcza sportowców. W monitoringu holterowskim u ok. 30% chorych z HCM obserwuje się nsVT, których częstość ma związek ze stopniem zwłóknienia mięśnia sercowego. Warto zaznaczyć, że występowanie nsVT charakteryzuje się wysoką wartością predykcyjną ujemną co do ryzyka SCD (95%), ale niskimi wartościami predykcyjnymi dodatnimi.¹⁵ W wytycznych European Society of Cardiology (ESC) z 2014 r. zalecono dłuższe, 48-godzinne monitorowanie AECG na etapie wstępnej oceny klinicznej u wszystkich chorych z HCM w celu poszukiwania arytmii komorowych i nadkomorowych. Ponadto pacjenci z HCM i wymiarem lewego przedsionka ≥45 mm, który jest uważany za czynnik ryzyka AF, powinni być poddawani 48-godzinnemu AECG co 6-12 miesięcy w celu wykrycia AF, nawet jeśli nie mają objawów.⁷ W tym samym dokumencie zalecono, aby szacować prawdopodobieństwo SCD w ciągu 5 lat na podstawie formuły HCM Risk-SCD. Ten „wskaźnik prognostyczny” integruje wykryte nsVT (złożone z co najmniej 3 pobudzeń o częstości ≥120/min) z nieprawidłowościami strukturalnymi, SCD w wywiadzie rodzinnym, omdleniem i wiekiem.⁷ Podczas obserwacji należy powtórzyć monitorowanie EKG w przypadku wystąpienia jakichkolwiek objawów sugerujących arytmię albo rutynowo co 1-2 lata w celu oceny epizodów nsVT lub wykrycia bezobjawowych epizodów AF.

AECG jest niezwykle ważnym elementem diagnostyki u chorych z arytmogenną dysplazją prawej komory (ARVD – arrhythmogenic right ventricular dysplasia). Do tzw. dużych zmodyfikowanych kryteriów diagnostycznych tej choroby należy m.in. występowanie nsVT/sVT o morfologii bloku lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB – left bundle branch block) z osią górną, a do kryteriów małych – nsVT/sVT o morfologii jak z drogi odpływu z prawej komory lub LBBB z osią dolną, a także obecność >500 dodatkowych pobudzeń komorowych w ciągu 24 godz. Dlatego wstępna ocena wszystkich pacjentów z podejrzeniem ARVD powinna obejmować co najmniej 24-godzinne monitorowanie AECG. Monitorowaniem EKG powinno się objąć także wszystkich krewnych I stopnia chorych z ARVD, a epizody nsVT/sVT o morfologii odpowiadającej substratowi w prawej komorze lub >200 ekstrasystoli komorowych w ciągu 24 godz. sugerują obciążenie rodzinne.¹⁶

Kolejnym zagadnieniem poruszonym w konsensusie ISHNE jest analiza szczegółowych parametrów, które można uzyskać z zapisów elektrokardiograficznych, pod kątem przewidywania SCD, a także poprawy kryteriów kwalifikacyjnych do implantacji ICD. Ta kwestia wydaje się bardzo istotna, zwłaszcza jeśli spojrzeć na efekty obecnego sposobu wyboru chorych do wszczepienia ICD. Otóż jedynie 20% spośród kwalifikowanych pacjentów otrzymuje adekwatną terapię ze strony urządzenia, a ogromna większość pacjentów faktycznie umierających z powodu arytmii nie mieści się we wskazaniach do implantacji.

W konsensusie ISHNE omówiono trzy parametry najdokładniej przebadane pod kątem ich znaczenia w przewidywaniu SCD. Pierwszym z nich jest zmienność rytmu serca (HRV – heart rate variability), czyli wskaźnik wyliczany z analizy zapisu EKG u chorego w rytmie zatokowym. Najczęściej oceniany parametr stanowi odchylenie standardowe odstępów pomiędzy kolejnymi zespołami QRS (SDNN). Jego pomiar jest możliwy automatycznie w większości dostępnych systemów holterowskich. Obniżona zmienność rytmu serca wiąże się z nieprawidłowościami w balansie układu autonomicznego: ze wzmożonym wpływem współczulnym i obniżoną aktywnością przywspółczulną.

Parametr ten był badany od lat 80. Wówczas w kilku badaniach wykazano związek obniżonego SDNN z większym ryzykiem zgonu u pacjentów po zawale mięśnia sercowego, a także z większym ryzykiem progresji choroby i wyższą śmiertelnością wśród chorych z niewydolnością serca. Nowsze badania, w których do analizy włączano pacjentów leczonych współcześnie dostępnymi metodami (przezskórne interwencje wieńcowe i wielolekowa farmakoterapia uwzględniająca β-adrenolityki), dawały sprzeczne rezultaty. Badanie REFINE (Risk Estimation Following Infarction Non-invasive Evaluation) nie wykazało związku nieprawidłowości HRV z ryzykiem SCD u pacjentów po zawale mięśnia sercowego, natomiast badanie CARISMA (Cardiac Arrhythmias and Risk Stratification after AMI) taki związek wykazało.^17,18 Biorąc jednak pod uwagę tylko badania randomizowane, u chorych kwalifikowanych do ICD nie stwierdzono związku obniżonego HRV z korzyścią płynącą z wszczepienia urządzenia. Analizowani chorzy z niskim SDNN częściej umierali z powodu progresji niewydolności serca niż w wyniku SCD.

Kolejny parametr opisany w wytycznych: turbulencja rytmu serca (HRT – heart rate turbulence), stanowi miarę zmienności rytmu serca po ekstrasystolii komorowej – początkowe jego przyspieszenie, a następnie zwolnienie, co jest wyrazem odpowiedzi z baroreceptorów. Zmiany te są niewielkie, więc pomiary wymagają odpowiedniego oprogramowania. Inne ograniczenie to oczywiście występowanie ekstrasystolii – koniecznych jest min. 5 dodatkowych pobudzeń komorowych w trakcie zapisu. Badania prowadzone od początku XXI w. wielokrotnie wykazywały związek nieprawidłowego HRT z ryzykiem SCD u chorych po zawale mięśnia sercowego. Przykładem może być analiza danych z badań REFINE oraz CARISMA, które wykazały 7-10-krotny wzrost ryzyka SCD u chorych z anomaliami HRT po zawale mięśnia sercowego w trakcie 2-letniej obserwacji.^17,18 Podobne dane dotyczą pacjentów z niewydolnością serca, u których nieprawidłowości HRT wiążą się nie tylko z większym ryzykiem zgonu, ale też z ryzykiem arytmicznym.