Nie bez znaczenia jest rodzaj użytego testu troponinowego. W jednym z badań wykryto wzrost stężenia standardowej troponiny I u 10%, podczas gdy przy oznaczeniu troponiny wysokiej czułości wzrost ten sięgał 92% pacjentów. Ogólnie im większy jest wzrost stężenia troponin, tym bardziej zaawansowana niewydolność serca.^8,9 Z drugiej strony im większy wzrost stężenia troponin, tym bardziej zwiększają się śmiertelność i liczba hospitalizacji. Związek ten nie zależy od czynników fizycznych, demograficznych ani nawet od stężenia BNP. Co ciekawe, zaobserwowano, że troponina jest nie tylko markerem pogorszenia stanu w HF, ale może być także mediatorem tego procesu. U części osób po zawale serca powstają autoprzeciwciała przeciwko troponinie. U myszy potwierdzono związek między występowaniem tych przeciwciał a rozwojem kardiomiopatii rozstrzeniowej. Kwestia, w jakim stopniu mechanizm ten przyczynia się do rozwoju i progresji niewydolności serca u ludzi, nadal pozostaje niewiadomą.^10,11

Receptor ST2

Receptor ST2 należy do rodziny interleukiny 1. Znane są dwie izoformy: rozpuszczalna w osoczu sST2 i przezbłonowa ST2L. Obie izoformy mogą wiązać interleukinę 33 (IL33), ale z bardzo odmiennym skutkiem.¹² Związanie ST2L z IL33 wzmacnia sygnał ochrony przed włóknieniem i przerostem komórek mięśniowych, natomiast połączenie sST2 z IL33 zmniejsza ilość IL33 możliwej do związania z ST2L, a tym samym promuje włóknienie i przerost. Uważa się zatem, że sST2 działa jako receptor wabikowy i wiąże IL33, uniemożliwiając aktywację szlaku IL33-ST2L. Interakcja IL33 z ST2L przeciwdziała przebudowie serca przez antagonizowanie amin katecholowych i angiotensyny II. Wzrost stężenia ST2 we krwi jest reakcją na rozciąganie mięśnia lewej komory.

ST2 jest niezależnym od BNP i proBNP markerem HF i – co ważne – na jego stężenie nie wpływa masa pacjenta ani funkcja nerek, jak to się dzieje w przypadku stężenia BNP. Podwyższone stężenia ST2 mogą jednak występować u osób z chorobami zapalnymi i alergicznymi, takimi jak sepsa, POChP, eozynofilowe zapalenie płuc. Zaobserwowano, że u pacjentów z wysokimi stężeniami BNP i niskimi ST2 ryzyko zaostrzenia i zgonu z powodu HF było istotnie mniejsze niż u chorych z wysokimi stężeniami zarówno BNP, jak i ST2. Parametr ten pozwala więc wyłonić pacjentów z grupy wyższego ryzyka HF, którzy będą wymagali intensywniejszej terapii i baczniejszej obserwacji.

Pomiary ST2 mogą być użytecznymi prognostykami wczesnego odrzucania przeszczepu serca, co potwierdzono u pacjentów z odrzuceniem stwierdzonym w biopsji serca. Ryzyko zgonu w obserwacji rocznej rośnie proporcjonalnie do wartości ST2, a każde podwojenie stężenia w surowicy powoduje wzrost ryzyka zgonu o 40-50%. Włączenie ST2 obok proBNP do Seattle Heart Failure Model (SHFM) poprawiło o około 15% trafność klasyfikacji pacjentów do odpowiednich grup ryzyka.

CA-125

Marker nowotworowy CA-125 to glikoproteina, która jest szeroko oznaczana w monitorowaniu leczenia nowotworu jajnika. Substancja ta jest syntetyzowana przez komórki śluzowe w odpowiedzi na gromadzący się płyn lub po stymulacji cytokinami. Wzrost jej stężenia jest także obserwowany w niewydolności serca, zespole nerczycowym czy marskości wątroby. Nie jest do końca jasne, w jakim mechanizmie dochodzi do zwiększenia stężeń tego markera w przebiegu HF. Jedna z teorii mówi, że do wydzielania CA-125 u pacjentów z HF dochodzi zarówno w konsekwencji pobudzenia komórek surowiczych przez przesięki występujące w tej chorobie, jak i przez stymulację komórek surowiczych przez mediatory zapalne, których stężenia także wzrastają w HF.¹³ Inna hipoteza mówi, że do produkcji CA-125 przyczynia się tzw. stres mechaniczny. Bez względu na to, jaka jest patofizjologia tego procesu, dodatnia korelacja między rosnącym stężeniem CA-125 a zgonem lub powtórną hospitalizacją z powodu zaostrzenia HF została wykazana w kilku badaniach.

Udowodniono, że jednoczesne monitorowanie CA-125 i BNP istotnie zwiększa możliwość oszacowania 6-miesięcznego ryzyka zgonu w porównaniu z braniem pod uwagę każdego z tych parametrów z osobna. Zauważono także, że wyższa wartość CA-125 towarzyszy wyższej klasie NYHA oraz większym dawkom stosowanych diuretyków pętlowych.

Mimo udowodnionych licznych korzyści z oznaczania CA-125 istnieją niestety pewne niewiadome i ograniczenia dotyczące tego markera. Nie do końca wiadomo, jaki jest mechanizm jego powstawania w HF. Marker ten nie może być rozważany jako parametr służący do rozpoznania HF, ponieważ jego stężenie rośnie też w innych jednostkach chorobowych.^14,15

CYSTATYNA C

Cystatyna C jest białkiem będącym jednołańcuchowym polipeptydem należącym do inhibitorów proteinaz cysteinowych. Jego stężenie we krwi jest niezależne od płci, masy ciała i wieku. Cystatyna C ma ugruntowaną pozycję jako marker niewydolności nerek, a jej cykliczne pomiary wykorzystywane jako miernik przesączania kłębuszkowego są prostsze i skuteczniejsze niż pomiary kreatyniny. Z tego powodu parametr ten może być wczesnym predykatorem dysfunkcji nerek. Udowodniono jego wartość prognostyczną w chorobie niedokrwiennej serca, co wynika najprawdopodobniej z hamowania proteaz cysteinowych, które pośredniczą w patogenezie miażdżycy. Na wartość stężenia tego parametru mają wpływ także: nieprawidłowa funkcja tarczycy, przyjmowanie glikokortykosteroidów czy ogólnie pojęty stan zapalny.¹⁶

Stwierdzono, że wyższe stężenia cystatyny C mogą pomóc zidentyfikować pacjentów obarczonych większym ryzykiem zdarzeń niepożądanych w niewydolności serca. Kombinacja oznaczeń cystatyny C i BNP pozwala na doskonałą stratyfikację zaostrzeń sercowych: od 12% w ciągu 3 lat obserwacji przy niższych stężeniach obu parametrów do 45% przy ich wyższych wartościach. Jest to zatem dobry marker zaostrzeń w HF, ale u pacjentów z zachowaną funkcją nerek (eGFR >60 ml/min/1,73 m²). Pacjenci z niewydolnością serca mają niestety niejednokrotnie gorsze parametry nerkowe. Stężenie cystatyny C rośnie wraz ze spadkiem klirensu nerkowego, co w znacznym stopniu zawęża jej wartość rokowniczą u pacjentów z HF i jednoczesną niewydolnością nerek.¹⁷

Żelazo

Około 40-50%, a w niektórych badaniach nawet 70% pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca ma niedobory żelaza. Tacy chorzy mają dużo więcej objawów niż pacjenci z prawidłowymi jego stężeniami. W kilku randomizowanych badaniach zauważono, że suplementacja preparatów żelaza zmniejszyła liczbę hospitalizacji z powodu zaostrzenia HF. Przypuszcza się, że niedobory żelaza odgrywają rolę w patogenezie niewydolności serca.¹⁸ Były one odpowiedzialne nie tylko za gorsze rokowanie u pacjentów z HF, ale także bezpośrednio za częstsze pojawienie się jej. Zjawisko to było obserwowane także u osób bez jawnej niedokrwistości. Nie wyjaśniono ostatecznych przyczyn tego zjawiska. Jedna z hipotez mówi, że niedobory żelaza prowadzą do wzrostu stężenia erytropoetyny, która odpowiada za nasilenie HF. W innej mówi się o rosnącym stężeniu amin katecholowych w niedoborach żelaza i w tym upatruje się przyczyn zaostrzenia HF. Obecnie uważa się, że u wszystkich pacjentów z niewydolnością serca należy oznaczać parametry gospodarki żelazowej. Za punkty odcięcia dla niedoboru uznaje się stężenie ferrytyny <100 ng/l lub stężenie 100-300 ng/l z jednoczesną saturacją transferryny <20%. Parenteralna suplementacja preparatami żelaza wydaje się bardziej efektywna niż preparatami doustnymi w uzupełnianiu niedoborów tego pierwiastka. Jest to także forma podania dużo lepiej tolerowana przez pacjentów, a objawy niepożądane w postaci wstrząsu anafilaktycznego są rzadko obserwowane.¹⁹

dP/dt

Badanie echokardiograficzne pozwala nam w sposób jasny potwierdzić lub wykluczyć niewydolność serca. Powszechnie stosowanym parametrem, który nie tylko definiuje HF z obniżoną funkcją skurczową, ale ma także znaczenie rokownicze, jest frakcja wyrzutowa lewej komory (EF – ejection fraction).²⁰

Większość zmiennych wykorzystywanych w praktyce klinicznej w badaniu echokardiograficznym do oceny funkcji skurczowej lewej komory, w tym EF, zależy od obciążenia następczego. Tempo narastania ciśnienia w lewej komorze (dP/dt) oblicza się dzięki wykorzystaniu widma fali zwrotnej niedomykalności mitralnej i prędkości narastania ciśnienia w lewej komorze. Mierzy się wówczas czas od momentu, w którym prędkość fali zwrotnej mitralnej wynosi 1 m/s, aż do chwili, kiedy osiągnie 3 m/s. W tym samym czasie różnica ciśnienia między lewą komorą a lewym przedsionkiem wzrasta z 4 do 36 mmHg, a zatem przyrost ciśnienia wynosi 32 mmHg. Wskaźnik dP/dt oblicza się jako iloraz 32 mmHg i zmierzonego czasu w sekundach. U osoby zdrowej dP/dt wynosi ponad 1200 mmHg/s. Wynik poniżej 600 mmHg/s otrzymuje się u pacjentów z ciężką dysfunkcją skurczową lewej komory, a poniżej 400 mmHg/s wiąże się z bardzo złym rokowaniem.²¹ Należy pamiętać, że u chorych z niewydolnością serca i towarzyszącym blokiem lewej odnogi pęczka Hisa oraz znacznego stopnia dyssynchronią skurczu lewej komory dP/dt może mieć wartość nieprawidłowo zaniżoną, wynikającą nie z upośledzonej funkcji skurczowej, ale z nieefektywnego skurczu.

Seattle Heart Failure Model (SHFM)

Rycina 1. Przykładowa karta Seattle Heart Failure Model