prof. dr hab. n. med. Wojciech A. Kustrzycki

We wrześniu 2019 r. ukazały się najnowsze wytyczne European Society of Cardiology (ESC) dotyczące rozpoznania i leczenia ostrej zatorowości płucnej¹. Zostały one opracowane we współpracy z European Respiratory Society (ERS). Obecnie nadarza się okazja ich upowszechnienia wśród czytelników „Kardiologii po Dyplomie”.

Patofizjologia

Zatorowość płucna (PE – pulmonary embolism) jako konsekwencja zakrzepicy żył głębokich to trzecie po zawale serca i udarze mózgu najczęstsze schorzenie w układzie sercowo-naczyniowym. W USA około 300 000 pacjentów rocznie umiera z tego powodu², europejskie statystyki są podobne³ i mimo pozytywnych tendencji w ostatnich latach – wynikających zapewne z precyzyjnej diagnozy i skuteczniejszej terapii – schorzenie to pozostaje nadal poważnym wyzwaniem klinicznym.

Zdefiniowano liczne czynniki ryzyka zakrzepicy żylnej^4,5, wśród których najistotniejsze to:

• złamanie kończyny dolnej
• hospitalizacja z powodu niewydolności krążenia lub migotania przedsionków w ostatnich 3 miesiącach
• operacja wymiany stawów kolanowego lub biodrowego
• poważne urazy
• zawał serca
• przebyty incydent zakrzepicy żylnej
• uraz rdzenia kręgowego.

Wśród mniej istotnych przyczyn wymienia się między innymi: artroskopowe zabiegi kolana, choroby autoimmunologiczne, przetoczenia krwi, obecność cewników i elektrod w układzie żylnym, doustną antykoncepcję, infekcje i chorobę nowotworową (szczególnie z przerzutami).

Ostra zatorowość płucna polega na przedostaniu się z prądem krwi materiału zatorowo-zakrzepowego z dolnej połowy ciała przez żyłę czczą dolną do prawej części serca i tętnicy płucnej. Ma ona wpływ zarówno na wydolność krążenia, jak i wymianę gazową. Przyjmuje się, że wzrost ciśnienia w tętnicy płucnej następuje po zmniejszeniu o 30-50% sumarycznego przekroju łożyska tętnicy płucnej⁶. Dodatkowy wzrost oporu płucnego następuje w wyniku obkurczenia pozostałych naczyń pod wpływem uwalnianych mediatorów (głównie serotoniny i tromboksanu A2)⁷. Wszystko to prowadzi do obciążenia prawej komory, która się poszerza, co w zaawansowanym stanie może prowadzić do uwypuklenia przegrody międzykomorowej w lewą stronę w fazie rozkurczu, wpływając na obniżenie podatności lewej komory serca. Na obniżenie wymiany gazowej mają wpływ zarówno wyłączenie części tkanki płucnej z prawidłowej perfuzji, jak i niewydolność układu krążenia. W zaawansowanych przypadkach może dochodzić do prawo-lewego przecieku na poziomie przedsionków przez otwór owalny (PFO – patent foramen ovale). Szczególną, choć rzadką sytuacją kliniczną jest zator skrzyżowany w wyniku przejścia materiału zakrzepowego przez PFO na lewą stronę. W przeszłości operowałem pacjenta i opisałem przypadek usunięcia materiału zakrzepowego, który utkwił w PFO, umiejscawiając się częściowo po prawej i lewej stronie przegrody przedsionków⁸.

Rozpoznanie

Ze względu na charakter schorzenia i jego potencjalnie śmiertelny przebieg szybka i precyzyjna diagnostyka jakościowa i ilościowa (rozległość i dynamika procesu), a w konsekwencji dobór właściwego leczenia, mają ogromne znaczenie.

Najczęstszymi objawami zatorowości płucnej są:

• duszność
• ból w klatce piersiowej
• zaburzenie lub utrata świadomości
• krwioplucie.

Podstawowym badaniem laboratoryjnym jest określenie stężenia dimerów D, a badaniami obrazowymi są tomografia komputerowa ze środkiem kontrastowym i scyntygrafia płuc, które wyparły wcześniej stosowaną angiografię tętnicy płucnej. Badanie echokardiograficzne, często wykonywane w pierwszej kolejności, wykazuje wtórne cechy PE, ale nie jest badaniem rozstrzygającym o wyborze terapii.

We wstępnym procesie diagnostycznym przydatna jest skala genewska (pełna lub uproszczona; tab. 1)⁹, określająca ogólnie prawdopodobieństwo wystąpienia zatorowości płucnej. Powiązanie objawów klinicznych ze skalkulowanym ryzykiem otwiera drogę do dalszej diagnostyki laboratoryjnej i obrazowej. W tabeli 2 zamieszczono wybrane rekomendacje diagnostyczne.

Tabela 1. Skala genewska (oryginalna i uproszczona)

Tabela 2. Wybrane zalecenia w diagnostyce zatorowości płucnej (PE)

Dobór właściwego sposobu leczenia PE – od ogólnoustrojowej antykoagulacji po zabieg kardiochirurgiczny – wymaga precyzyjnej diagnozy i dynamicznego oraz wielokierunkowego podejścia. W dużych szpitalach amerykańskich powołuje się specjalne zespoły interdyscyplinarne (PERT – pulmonary embolism response team) zajmujące się pacjentami z PE. Wyniki badań i obraz kliniczny pacjenta pozwalają na ocenę aktualnego zagrożenia jego życia i determinują wybór postępowania.