dr hab. n. med. Ewa Kowalik

Częstość występowania otyłości u kobiet w wieku rozrodczym wzrosła w ostatnich dekadach. Ocenia się, że ten problem dotyczy 7-25% kobiet w krajach Unii Europejskiej i ponad 30% w Stanach Zjednoczonych¹. Podwyższony wskaźnik masy ciała (BMI – body mass index) zwiększa częstość występowania nadciśnienia tętniczego i cukrzycy w tej populacji, utrudnia zajście w ciążę oraz zmniejsza szansę na powodzenie leczenia niepłodności. Równocześnie obserwuje się wzrost odsetka kobiet otyłych wśród ciężarnych. Potwierdza to badanie przeprowadzone w Kalifornii wśród ponad 4 200 000 kobiet, które urodziły dzieci w latach 2007-2016. W 2007 r. pacjentki otyłe (BMI przed ciążą ≥30 kg/m²) stanowiły 18,9% wszystkich ciężarnych, a 10 lat później odsetek ten wynosił już 23,2% (wzrost o 22,9 p.p.)².

Otyłość przed zajściem w ciążę stanowi poważny problem zdrowotny z uwagi na bezpośrednie i długoterminowe konsekwencje zarówno dla matki, jak i dziecka. Otyłość w ciąży zwiększa ryzyko poronienia, porodu przedwczesnego, obumarcia płodu, występowania wad wrodzonych, makrosomii płodu, dystocji barkowej oraz konieczności rozwiązania ciąży cięciem cesarskim. Jest także czynnikiem ryzyka występowania stanu przedrzucawkowego, cukrzycy ciężarnych, powikłań zakrzepowo-zatorowych i krwotoku poporodowego. Jak wykazały badania przeprowadzone w Szkocji, otyłość i nadwaga stwierdzane u kobiet przed 20 tygodniem ciąży są również czynnikiem ryzyka przedwczesnego zgonu i niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych u matek w obserwacji odległej³. Otyłość ciężarnych zwiększa częstość występowania choroby niedokrwiennej serca, cukrzycy, udaru, astmy oraz przedwczesnego zgonu u ich dzieci w dorosłości. Obserwacje dokonane w ostatnich latach wskazują ponadto na związek między otyłością przed ciążą a występowaniem rzadkiej postaci kardiomiopatii, tj. kardiomiopatii okołoporodowej (PPCM – peripartum cardiomyopathy).

Kardiomiopatia okołoporodowa

Obraz kliniczny

PPCM manifestuje się niewydolnością serca wtórną do dysfunkcji skurczowej lewej komory (obniżenie frakcji wyrzutowej lewej komory <45%) i występuje pod koniec ciąży lub w ciągu kilku miesięcy po porodzie (większość przypadków obserwuje się w pierwszych 4 tygodniach połogu). Rozpoznanie choroby opiera się na wykluczeniu innych schorzeń, a zwłaszcza nasilenia wcześniejszej patologii⁴.

W ciężkich przypadkach pierwszym objawem PPCM mogą być: ostra niewydolność serca, komorowe zaburzenia rytmu, powikłania zakrzepowo-zatorowe lub nagłe zatrzymanie krążenia. Przypadki łagodnie przebiegającej PPCM są trudne do rozpoznania ze względu na podobne objawy występujące w ostatnich tygodniach prawidłowej ciąży.

Przebieg PPCM jest w znacznej mierze nieprzewidywalny – od pełnego powrotu funkcji skurczowej lewej komory do skrajnej niewydolności krążenia wymagającej wspomagania lewej komory lub przeszczepienia serca.

Częstość występowania

Dane epidemiologiczne wskazują na znaczne zróżnicowanie w zakresie zachorowalności – najwięcej przypadków rejestruje się w Nigerii (1/100 porodów) i na Haiti (1/299 porodów), natomiast w Europie częstość występowania PPCM waha się od 1/1500 ciąż w Niemczech do 1/10 000 przypadków w Danii⁴.

Patomechanizm i czynniki wpływające na rozwój choroby

Patomechanizm rozwoju PPCM nie został dotychczas poznany. Postuluje się, że w powstawaniu choroby rolę odgrywają: stres oksydacyjny, czynniki zapalne, reakcja autoimmunologiczna, patologiczna odpowiedź na obciążenie hemodynamiczne oraz czynniki antyangiogenne. Do czynników mających znaczenie w rozwoju PPCM zalicza się także predyspozycję genetyczną.

Najsilniejszym czynnikiem ryzyka wystąpienia PPCM jest pochodzenie afrykańskie ciężarnej. Do pozostałych uznanych czynników ryzyka należą: wiek matki, liczba ciąż, ciąża mnoga, leczenie tokolityczne oraz klasyczne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego (nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, nikotynizm)⁵.

Kardiomiopatia okołoporodowa a masa ciała przed ciążą

We wcześniejszych badaniach sugerowano związek niedożywienia i niedoborów mikroelementów z zapadalnością na PPCM^5,6. W grupie 178 kobiet z tego typu kardiomiopatią Blauwet i wsp. wykazali, że zwiększony wymiar końcoworozkurczowy lewej komory, niższe wartości BMI i stężenia cholesterolu całkowitego w badaniu wyjściowym były czynnikami predykcyjnymi złożonego punktu końcowego definiowanego jako zgon, frakcja wyrzutowa lewej komory <35% lub klasa NYHA III/IV po 6 miesiącach obserwacji⁷. W analizie jednoczynnikowej stwierdzono, że większe ryzyko zgonu wiązało się z młodym wiekiem pacjentek (iloraz szans [OR – odds ratio] 0,93; 95% przedział ufności [CI – confidence interval] 0,87-1,00; p = 0,04), niższym BMI (OR 0,83; 95% CI 0,72-0,95; p = 0,007), zwiększonym wymiarem końcoworozkurczowym (OR 1,08; 95% CI 1,01-1,15; p = 0,02) oraz końcowoskurczowym lewej komory (OR 1,07; 95% CI 1,01-1,14; p = 0,02), a także z wyższą klasą NYHA (OR 2,35; 95% CI 1,12-4,94; p = 0,02). Średnia wartość BMI pacjentek, które zmarły, wynosiła 22,6 ±3,3 kg/m², natomiast kobiet, które przeżyły – 25,9 ±5,5 kg/m². Wyniki badania sugerowały zatem potencjalny korzystny wpływ wyższego BMI na przebieg kliniczny PPCM analogicznie do obserwowanego w niewydolności serca paradoksu otyłości.

Badania przeprowadzone w ostatnich latach nie potwierdziły tych doniesień, ujawniły natomiast związek między otyłością przed ciążą a zwiększoną zapadalnością na PPCM⁸, w tym wśród kobiet rasy białej⁹ oraz ciężarnych ze stanem przedrzucawkowym¹⁰. W analizie przeprowadzonej na podstawie danych z kart wypisowych ze szpitali w Stanach Zjednoczonych w 2013 r., w której zidentyfikowano 568 chorych z PPCM (zapadalność 0,046%; 1 przypadek PPCM na 2187 urodzeń), wykazano, że BMI >30 kg/m² jest niezależnym czynnikiem predykcyjnym wystąpienia tego typu kardiomiopatii⁸. Do pozostałych niezależnych czynników ryzyka rozwoju PPCM zaliczono wiek >35 lat, niski status ekonomiczny, niedokrwistość, ciążę mnogą oraz nadciśnienie tętnicze związane z ciążą (rasa czy pochodzenie etniczne pacjentek nie były raportowane w kartach informacyjnych).

W dużym badaniu populacyjnym Cho i wsp. (analiza ponad 2 500 000 żywych urodzeń w Kalifornii w latach 2007-2012) zarejestrowali wzrost ryzyka wystąpienia PPCM już u kobiet z nadwagą przed ciążą (BMI w zakresie 25,0-29,9 kg/m²)¹¹. Autorzy badania zaobserwowali zwiększenie ryzyka PPCM wraz ze wzrastającymi wartościami BMI sprzed ciąży – OR PPCM dla kobiet z nadwagą, otyłością I, II i III stopnia wyniósł odpowiednio 1,32 (95% CI 1,01-1,74), 1,59 (95% CI 1,15-2,20), 2,22 (95% CI 1,48-3,32) i 3,55 (95% CI 2,34-5,37) w porównaniu z kobietami z prawidłowym BMI. Ogółem nieskorygowany OR dla kobiet z otyłością przed ciążą wynosił 2,03 (95% CI 1,57-2,62). Po uwzględnieniu w modelu potencjalnych czynników zakłócających (rasa/pochodzenie etniczne, wykształcenie, rodzaj ubezpieczenia zdrowotnego, wiek, liczba ciąż, ciąża mnoga, cukrzyca i nadciśnienie tętnicze stwierdzane przed ciążą) skorygowany OR wyniósł 1,26 (95% CI 0,95-1,66) dla kobiet z nadwagą oraz 1,38 (95% CI 1,04-1,84) dla kobiet otyłych (BMI >30 kg/m² przed ciążą).

Wykazano również, że otyłość wpływa negatywnie na poprawę czynności skurczowej lewej komory pacjentek z PPCM. Dane na ten temat pochodzą z wieloośrodkowego badania Investigation of Pregnancy Associated Cardiomyopathy (IPAC)¹². W latach 2009-2012 do badania włączono prospektywnie (w ciągu 13 tygodni od rozwiązania) 100 kobiet z rozpoznaną PPCM. Analizowano związek między otyłością (ocenianą w tym badaniu na podstawie BMI obliczanego dla danych antropometrycznych po porodzie) a poprawą czynności skurczowej lewej komory do 12 miesięcy obserwacji. Badane grupy kobiet (z prawidłową masą ciała, nadwagą i otyłością) nie różniły się pod względem etnicznym, wieku, występowania klasycznych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego i klasy NYHA. W badaniu echokardiograficznym nie stwierdzano również istotnych różnic dla wyjściowej wartości frakcji wyrzutowej lewej komory (średnio 34% dla całej grupy badanej). Zaobserwowano natomiast istotną dodatnią zależność między BMI a wyjściowym wymiarem końcoworozkurczowym lewej komory (średnio 5,2 cm dla kobiet z prawidłową masą ciała, 5,4 cm dla kobiet z nadwagą i 5,9 cm w grupie otyłych). W obserwacji 6- i 12-miesięcznej stwierdzono niższe wartości frakcji wyrzutowej lewej komory w przypadku kobiet otyłych w porównaniu z kobietami z prawidłową masą ciała lub nadwagą. Pomimo wyjściowo zbliżonych wartości frakcji wyrzutowej lewej komory powrót jej czynności skurczowej (EF [ejection fraction] ≥50%) po 6 miesiącach obserwowano istotnie rzadziej u otyłych (53%) w porównaniu z pozostałymi grupami badanymi (68%). W analizie wieloczynnikowej najsilniejszym czynnikiem predykcyjnym powrotu czynności skurczowej lewej komory po 12 miesiącach był jej wyjściowy wymiar końcoworozkurczowy. W badaniu tym nie zarejestrowano wpływu BMI na częstość występowania zgonów, przeszczepień serca i implantacji systemu wspomagania lewokomorowego – roczne przeżycie bez złożonego punktu końcowego wynosiło 92% wśród kobiet otyłych oraz 94% u kobiet z BMI <30 kg/m².