Inhibitory fosfodiesterazy 5

Inhibitory fosfodiesterazy 5, takie jak syldenafil czy tadalafil, zwiększają aktywność szlaku sygnałowego NO w wyniku ograniczenia degradacji cyklicznego monofosforanu guanozyny i powodują obniżenie ciśnienia w tętnicach płucnych oraz zwiększają pojemność minutową serca. Są stosowane przede wszystkim w leczeniu tętniczego nadciśnienia płucnego, choć niektóre badania sugerują, że mogą także prowadzić do poprawy funkcji RV¹⁸. Preparaty te są dobrze tolerowane, należy jednak uważać na interakcje z innymi lekami rozszerzającymi naczynia².

Stymulatory rozpuszczalnej cyklazy guanylowej

Stymulatory rozpuszczalnej cyklazy guanylowej (riocyguat i werycyguat) zwiększają stężenie cyklicznego monofosforanu guanozyny i działają wazodylatacyjnie. Wykazano, że riocyguat poprawia wydolność wysiłkową i płucny opór naczyniowy u pacjentów z przewlekłym zakrzepowo-zatorowym nadciśnieniem płucnym (CTEPH – chronic thromboembolic pulmonary hypertension)^2,9.

Antagoniści receptorów dla endoteliny

Antagoniści receptorów dla endoteliny (ERA – endothelin receptor antagonists) – bozentan, ambrisentan – hamują działanie endoteliny 1, która jest jednym z najsilniejszych czynników naczyniokurczących. Endotelina 1 sprzyja również włóknieniu i rozrostowi komórek oraz wykazuje działania prozapalne. Stosowanie ERA poprawia wydolność wysiłkową i parametry hemodynamiczne, a także funkcję RV u pacjentów z tętniczym nadciśnieniem płucnym. Może jednak powodować zwiększenie aktywności aminotransferaz wątrobowych, dlatego w trakcie terapii należy rutynowo monitorować czynność wątroby².

Postępowanie chirurgiczne i terapie interwencyjne

W przypadku pacjentów z odwracalną przyczyną RVF oporną na leczenie farmakologiczne wskazane są opcje mechanicznego wspomagania krążenia jako pomost do wyzdrowienia lub przeszczepienia serca. Rodzaj stosowanego wspomagania zależy od przyczyny dysfunkcji RV (pierwotne uszkodzenie lub choroba naczyń płucnych bądź lewej części serca). Żylno-tętnicze pozaustrojowe natlenianie krwi (ECMO – extracorporeal membrane oxygenation) może być wskazane jako terapia ratunkowa u pacjentów z masywną zatorowością płucną i opornym wstrząsem kardiogennym po zastosowaniu trombolizy ogólnoustrojowej. W przypadku pacjentów z izolowaną RVF konieczne może okazać się wspomaganie krążenia przez ECMO lub urządzenie wspomagające RV (RVAD – RV assist device). Pacjenci z RVF w przebiegu LVF mogą odnieść korzyści z implantacji urządzenia wspomagającego LV (LVAD – LV assist device). Jednak LVAD może również prowadzić do powstania lub pogorszenia RVF z powodu zmian w geometrii RV i dynamice przepływu krwi, co skutkuje koniecznością zastosowania wspomagania obukomorowego. Dokładna ocena czynności RV przed decyzją o zakresie implantowanego wspomagania krążenia wpływa na przeżywalność chorych do zabiegu przeszczepienia serca i po nim^2,9.

Leczenie zabiegowe może być również wskazane u pacjentów z RVF w przypadku wad zastawkowych serca, wrodzonych wad serca i CTEPH. Terapie przezcewnikowe stanowią obiecującą alternatywę dla pacjentów z ciężką niedomykalnością zastawki trójdzielnej i wysokim ryzykiem operacyjnym. W ostatnich latach opracowano kilka metod przezskórnych alternatywnych do leczenia czynnościowej niedomykalności zastawki trójdzielnej¹⁹. Tromboendarterektomia płucna jest leczeniem z wyboru u chorych z CTEPH. Wykazano, że zabieg poprawia tolerancję wysiłku, jakość życia, wymianę gazową, czynność RV i przeżycie pacjentów. Chirurgiczna embolektomia lub embolektomia przezskórna mogą być stosowane w ostrej RVF w przypadku masywnej zatorowości płucnej. Pojawiły się także doniesienia o korzystnym działaniu układu resynchronizującego serce na funkcję RV. Przeszczepienie serca lub jednoczesne przeszczepienie serca i płuc jest ostatecznym sposobem leczenia w schyłkowej fazie RVF. W wybranych przypadkach wykonuje się zabiegi paliatywne, np. balonową septostomię przedsionkową².

Opis przypadku

Kobieta 35-letnia, z niedawno przebytą infekcją dróg oddechowych, została przyjęta do szpitala z powodu duszności, kołatania serca oraz powiększenia obwodu brzucha. W badaniu elektrokardiograficznym stwierdzono trzepotanie przedsionków (z częstością rytmu komór 140/min) i blok lewej odnogi pęczka Hisa. W badaniu echokardiograficznym uwidoczniono powiększoną RV, globalnie obniżoną kurczliwość obu komór (LVEF 28%; TAPSE 5 mm), ciężką niedomykalność zastawki trójdzielnej, niewielką ilość płynu w worku osierdziowym, jamach opłucnowych i otrzewnej. W koronarografii nie wykazano zmian w tętnicach wieńcowych. W badaniu MR serca potwierdzono obniżoną kurczliwość jam serca oraz uwidoczniono rozległe obszary późnego wzmocnienia pokontrastowego (LGE – late gadolinium enhancement) w obrębie mięśnia sercowego.

Podczas wizyty kontrolnej po 3 miesiącach u pacjentki stwierdzono poprawę kliniczną, prawidłowy zapis EKG oraz normalizację funkcji LV, utrzymywały się natomiast dysfunkcja skurczowa RV (TAPSE 5 mm) oraz obszary LGE w MR serca. Chora została skierowana na badania SPECT oraz PET z użyciem ¹⁸F-fluorodeoksyglukozy. Badanie PET ujawniło rozległe obszary wysokiego wychwytu radioznacznika w mięśniu sercowym, które odpowiadały spoczynkowemu defektowi perfuzji w badaniu SPECT, a także LGE w MR, co sugerowało aktywne zapalenie mięśnia sercowego. Na podstawie tych wyników pacjentkę skierowano na biopsję endomiokardialną RV, która wykazała przewlekłe aktywne wirusonegatywne zapalenie mięśnia sercowego i zwłóknienie mięśnia sercowego; wykluczono inne choroby z zajęciem serca. Kontynuowano standardowe leczenie HF i zaplanowano wizytę w celu włączenia leczenia immunosupresyjnego.

Komentarz

Badanie MR serca ma ograniczoną wartość w diagnostyce przewlekłego czynnego zapalenia mięśnia sercowego, co potwierdza powyższy opis. W przypadku RVF o niejasnej etiologii należy pamiętać o kompleksowym podejściu do problemu i wykorzystaniu dostępnych możliwości diagnostycznych w celu postawienia ostatecznego rozpoznania. Zgodnie z zaleceniami biopsja endomiokardialna jest złotym standardem w diagnostyce zapalenia mięśnia sercowego. W opisanym przypadku potwierdziła ona podejrzenie postawione na podstawie PET²⁰.

Podsumowanie

Przy ocenie RVF należy brać pod uwagę cechy anatomiczne i fizjologiczne RV oraz uwzględniać odpowiednie techniki diagnostyczne, aby zrozumieć leżące u jej podstaw mechanizmy patofizjologiczne. Nierozpoznana lub niedostatecznie leczona RVF prowadzi do szkodliwych następstw. Terapia powinna obejmować optymalizację obciążenia wstępnego, utrzymanie perfuzji oraz poprawę kurczliwości. W przypadku rozpoznania nadciśnienia płucnego należy rozważyć celowane leczenie, a w przypadku opornej RVF – leczenie zabiegowe, mechaniczne wspomaganie krążenia i/lub przeszczepienie serca.