Stan chorego przy przyjęciu był ciężki, z uwagi na wstrząs septyczny wymagał on m.in. wlewu amin presyjnych. W echokardiografii przezprzełykowej (TEE – transesophageal echocardiography) uwidoczniono wegetacje na zastawce mitralnej oraz aortalnej (ryc. 3-5). Także w tym przypadku źródłem infekcji był zakażony cewnik do dializ. Z posiewów krwi wyhodowano gronkowca złocistego wrażliwego na metycylinę. Stosowano celowaną antybiotykoterapię, leczenie nerkozastępcze techniką ciągłą. Usunięto cewnik dializacyjny. Po 2 tygodniach leczenia pacjent został zoperowany – wszczepiono 2 mechaniczne zastawki w pozycję mitralną i aortalną. Chory wymagał przedłużonej respiratoroterapii, ciągłej dializy. W stanie stabilnym został przekazany do ośrodka rehabilitacyjnego.

Rycina 3. Echokardiografia przezprzełykowa: wegetacje na płatku przednim i tylnym zastawki mitralnej

Rycina 4. Echokardiografia przezprzełykowa: wegetacje na płatkach zastawki mitralnej (prezentacja 3D)

Rycina 5. Echokardiografia przezprzełykowa: wegetacje na płatkach zastawki aortalnej

Niewydolność serca u pacjenta dializowanego

Postępujące uszkodzenie funkcji nerek stanowi jeden z kluczowych elementów patofizjologii niewydolności serca. Inicjującą rolę w jej rozwoju odgrywa nadmierna aktywacja układu współczulnego. Konsekwencją jest nasilenie retencji sodu, zmniejszenie nerkowego przepływu krwi oraz pobudzenie układu renina–angiotensyna–aldosteron. Niewydolność serca i nerek w mechanizmie błędnego koła potęgują uszkodzenie obu układów.

Tabela 2. Typy zespołów sercowo-nerkowych²

Współistnienie niewydolności serca i nerek określa się mianem zespołów sercowo-nerkowych. Wyróżniamy 5 typów tych zespołów (tab. 2):

• Typ 1: ostry zespół sercowo-nerkowy. W następstwie gwałtownego pogorszenia funkcji serca dochodzi do ostrego uszkodzenia nerek.
• Typ 2: przewlekły zespół sercowo-nerkowy. Przewlekła niewydolność serca doprowadza do hipoperfuzji nerek.
• Typ 3: ostry zespół nerkowo-sercowy. Nagłe pogorszenie funkcji nerek doprowadza do ostrych zaburzeń czynności serca.
• Typ 4: przewlekły zespół nerkowo-sercowy. Choroba nerek doprowadza do przerostu mięśnia lewej komory, dysfunkcji rozkurczowej, a następnie do objawowej niewydolności serca.
• Typ 5: wtórny zespół sercowo-nerkowy. W przebiegu chorób układowych dochodzi do zmian w strukturze i funkcji zarówno serca, jak i nerek.

Diagnostyka niewydolności serca u chorych ze schyłkową niewydolnością nerek

Mając na uwadze mało swoisty objaw, jakim jest duszność, grupa badaczy brytyjskich zaproponowała modyfikację skali NYHA, tak by można było ją stosować w grupie chorych leczonych nerkozastępczo (tab. 3).

Tabela 3. Klasyfikacja czynnościowa niewydolności serca u pacjentów leczonych nerkozastępczo¹⁰

Echokardiografia pozostaje pierwszym badaniem obrazowym, jakie należy wykonać przy klinicznym podejrzeniu niewydolności serca u pacjenta dializowanego. W przypadku niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory (HFpEF – heart failure with preserved ejection fraction) u chorego dializowanego diagnostyka dysfunkcji rozkurczowej jest na tyle mało specyficzna i mało czuła, że złotym standardem pozostaje cewnikowanie serca z pomiarami ciśnień napełniania.

Stężenie biomarkerów w surowicy chorych ze schyłkową niewydolnością nerek jest wyższe niż w populacji ogólnej. Biomarker NT-proBNP nie jest oddializowywany, a zmiany jego stężenia w osoczu wynikają wyłącznie ze zmian hemodynamicznych w okresie okołodializacyjnym (wzrasta przed dializą, obniża się po dializie). Wyższe stężenie troponiny T charakteryzuje chorych z wyższym ryzykiem zgonu, które zwiększa się wraz ze stopniem przerostu i przeciążenia mięśnia lewej komory. Podobnie wyższe stężenie galektyny 3, syntezowanej przez makrofagi, która wchodzi w interakcje z białkami macierzy pozakomórkowej, koreluje z wyższą śmiertelnością z powodów sercowo-naczyniowych¹⁰. Dla wysokiego stężenia białka ST2 (suppression of tumorigenicity 2) produkowanego w nadmiarze przez komórki endotelium przy przeciążeniu lewej komory także udowodniono związek z wyższą śmiertelnością¹⁰.

Strategie kontroli wolemii (volume management strategies)

W opublikowanej w 2016 r. pracy McCullough i wsp. udowodnili, że zmniejszenie masy lewej komory przekłada się na zmniejszenie śmiertelności u pacjentów dializowanych z niewydolnością serca^10,11. Poszukując najkorzystniejszego modelu dializoterapii, w badaniu Frequent Hemodialysis Network Daily Trial 125 pacjentów objęto programem intensywnej dializoterapii (6 dializ w ciągu tygodnia), natomiast 120 pacjentów dializowano standardowo (3 razy w ciągu tygodnia). Masę lewej komory oceniano metodą rezonansu magnetycznego. U chorych częściej dializowanych obserwowano zmniejszenie masy lewej komory, redukcję śmiertelności i częstości hospitalizacji¹¹. U pacjentów z niewydolnością serca korzystne są także nocne dializy przeprowadzane w warunkach domowych. Szukając optymalnej strategii dializoterapii, należy pamiętać o zjawisku hipotensji międzydializacyjnej (IDH – intradialytic hypotension). Jest ona definiowana jako skurczowe ciśnienie tętnicze poniżej 90 mmHg lub jego spadek o ponad 30 mmHg w okresie międzydializacyjnym. Stanowi efekt intensywnej ultrafiltracji i może prowadzić do ogłuszenia mięśnia sercowego. W następstwie zwiększa się ryzyko zgonu z powodów sercowo-naczyniowych¹¹. W tym przypadku rozwiązaniem wydają się przedłużone dializy.