Terapia niewydolności serca
Na rycinie 6 przedstawiono w sposób schematyczny sposoby terapii niewydolności serca u osób dializowanych z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory10.
Rycina 6. Terapia niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory (HFrEF) u chorych ze schyłkową niewydolnością nerek (ESRD)10
Leki blokujące receptory β-adrenergiczne są często stosowane u chorych dializowanych. Wynika to w głównej mierze z wielochorobowości. Dane z rejestrów wydają się dość sprzeczne. Duży rejestr US Renal Data System wykazuje korzyści ze stosowania tej grupy leków w postaci zmniejszenia śmiertelności10. Na podstawie obserwacji grupy 114 pacjentów dializowanych z niewydolnością serca w klasie NYHA II z frakcją wyrzutową poniżej 35%, u których stosowano karwedylol vs placebo, stwierdzono, że chorzy przyjmujący β-adrenolityk rzadziej doznawali zawału serca, udaru mózgu i rzadziej byli hospitalizowani12. Z kolei opublikowane w 2012 r. badanie dotyczące rejestru kanadyjskiego nie potwierdza korzyści ze stosowania β-adrenolityków13.
Wydaje się, że ACEI są zbyt rzadko stosowane w leczeniu niewydolności serca w grupie chorych dializowanych. W badaniu obejmującym grupę 368 chorych dializowanych, hospitalizowanych z powodu niewydolności serca lub ostrego zespołu wieńcowego, wykazano 37% redukcję śmiertelności u stosujących ACEI w obserwacji 3-letniej14. Dobierając preparat, należy zwrócić uwagę na stopnień oddializowania. W porównaniu z ramiprylem kaptopryl, enalapryl, lizynopryl i peryndopryl przechodzą znacznie łatwiej przez błonę dializacyjną.
Dla spironolaktonu wykazano redukcję śmiertelności oraz zmniejszenie liczby hospitalizacji u chorych dializowanych z niewydolnością serca15. Istotnym problemem i ograniczeniem tej terapii może być międzydializacyjna hiperkaliemia. Dlatego należy zachować dużą ostrożność przy stosowaniu digoksyny.
Implantacja kardiowerterów-defibrylatorów (ICD – implantable cardioverter-defibrillator) u pacjentów dializowanych jest związana z wyższym ryzykiem infekcji. Częstsze są niepowodzenia techniczne oraz powikłania okołozabiegowe. Trwają badania nad użyciem u tych chorych podskórnych ICD. Dotychczasowe wyniki wydają się obiecujące – nie obserwowano infekcji związanych z układem ani nieadekwatnych wyładowań16.
Podsumowanie
Pacjenci z PChN w trakcie przewlekłej dializoterapii to grupa chorych o szczególnie wysokim ryzyku sercowo-naczyniowym. W postępowaniu diagnostycznym i terapeutycznym na oddziale kardiologii należy liczyć się z większym prawdopodobieństwem objawów ubocznych stosowanych metod diagnostycznych i terapeutycznych oraz większym odsetkiem powikłań interwencji inwazyjnych. Niemniej rozsądne postępowanie, zgodnie z aktualnymi wytycznymi, pozwala na kwalifikowanie chorych do interwencji terapeutycznej nawet w ciężkich postaciach choroby wieńcowej, IZW oraz przewlekłej niewydolności serca.