Farmakoterapia

U pacjentów z izolowaną bezobjawową dużą CAR nie wykazano korzyści ze stosowania inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę czy pochodnych dihydropirydyny jako leków opóźniających operację i nie zaleca się ich podawania bez innych wskazań14. U pacjentów z zespołem Marfana należy rozważyć stosowanie β-adrenolityków. Leki z tej grupy zmniejszają siły ścinające i tempo progresji wymiarów aorty. U pacjentów nietolerujących β-adrenolityków można rozważać jako alternatywę antagonistów receptora angiotensynowego14. Podobne postępowanie można rozważyć u osób z BAV i poszerzeniem początkowego odcinka aorty.

Profilaktyka infekcyjnego zapalenia wsierdzia

Obecność BAV zwiększa ryzyko IZW25. Według aktualnych wytycznych ESC osoby z BAV są obciążone pośrednim ryzykiem IZW i profilaktyka antybiotykowa przed zabiegami stomatologicznymi nie jest u nich rutynowo zalecana, ale można ją rozważyć w indywidualnych przypadkach26. Podkreśla się jednak podejmowanie działań zapobiegawczych – należy zachęcać pacjentów do regularnego czyszczenia zębów dwa razy dziennie oraz wizyt kontrolnych u stomatologa nie rzadziej niż co pół roku. Ważna jest ścisła higiena skóry, w tym zoptymalizowane leczenie przewlekłych schorzeń skórnych i dezynfekcja ran. Niezbędne jest leczenie wszelkich ogniskowych infekcji bakteryjnych (pod kontrolą lekarza) oraz stosowanie zasad aseptyki i antyseptyki okołozabiegowej. Należy odradzać piercing i tatuowanie26.

Podsumowanie

Small 93936

Rycina 3. Algorytm postępowania w ciężkiej przewlekłej niedomykalności aortalnej

U pacjenta z ciężką CAR należy upewnić się, czy rzeczywiście wada jest bezobjawowa. Wnikliwa analiza echokardiogramu – najlepiej wykonanego przez specjalistę doświadczonego w ocenie wad serca – jest kluczowa w celu podjęcia decyzji o operacji lub jej odroczeniu, a także skierowaniu na badanie CCT bramkowane sygnałem EKG. Poza wielkością LVEF i LVESD oraz LVESD/BSA dla podjęcia decyzji ważny jest wymiar opuszki aorty i aorty wstępującej. Istotne znaczenie ma także obecność BAV oraz zespołów i obciążeń dziedzicznych. Należy również wykluczyć inne wskazania do operacji – do pomostowania aortalno-wieńcowego czy zabiegu na innej zastawce serca. W przypadku odroczenia decyzji o leczeniu zabiegowym niezbędne jest wnikliwe monitorowanie stanu klinicznego pacjenta, poprzez cykliczne wizyty kontrolne i powtarzane echokardiogramy. Algorytm postępowania przedstawiono na rycinie 3.

ABSTRACT

The management and prognosis of asymptomatic aortic regurgitation

Chronic aortic regurgitation (AR) burdens the prognosis and requires a skillful clinical approach. In a patient with severe chronic AR, the first step is to check that the defect is indeed asymptomatic. This initial assessment should be followed by a thorough echocardiogram analysis with a view to referring the patient for surgery or postponing surgical treatment, including a referral for an ECG-gated CCT examination. In addition to the assessment of LVEF, LVESD and indexed LVESD size, the dimensions of the aortic root and ascending aorta need to be determined before the decision is made. The presence of BAV, hereditary syndromes and predispositions is another important factor. Other indications for surgery should also be excluded: coronary artery bypass grafting or surgery on another heart valve. If the decision is to postpone surgical treatment, it is necessary to carefully monitor the patient’s clinical condition through regular follow-up appointments and echocardiograms.

Piśmiennictwo

1. Singh JP, Evans JC, Levy D, et al. Prevalence and clinical determinants of mitral, tricuspid, and aortic regurgitation (the Framingham Heart Study). Am J Cardiol 1999;83(6):897-902

2. Anand V, Nishimura RA, Rigolin VH. Earlier Intervention in Asymptomatic Chronic Aortic Regurgitation-Novel Indicators of Myocardial Overload. JAMA Cardiol 2022;7(9):883-4

3. Yang LT, Takeuchi M, Scott CG, et al. Automated Global Longitudinal Strain Exhibits a Robust Association with Death in Asymptomatic Chronic Aortic Regurgitation. J Am Soc Echocardiogr 2022;35(7):692-702.e8

4. Lavine SJ, Raby K. Predictors of heart failure and all-cause mortality in asymptomatic patients with moderate and severe aortic regurgitation. Echocardiography 2022;39(9):1219-32

5. Tornos P, Sambola A, Permanyer-Miralda G, et al. Long-term outcome of surgically treated aortic regurgitation: influence of guideline adherence toward early surgery. J Am Coll Cardiol 2006;47(5):1012-17

6. Dujardin KS, Enriquez-Sarano M, Schaff HV, et al. Mortality and morbidity of aortic regurgitation in clinical practice. A long-term follow-up study. Circulation 1999;99(14):1851-7

7. Forman R, Firth BG, Barnard MS. Prognostic significance of preoperative left ventricular ejection fraction and valve lesion in patients with aortic valve replacement. Am J Cardiol 1980;45(6):1120-5

8. Bonow RO, Lakatos E, Maron BJ, et al. Serial long-term assessment of the natural history of asymptomatic patients with chronic aortic regurgitation and normal left ventricular systolic function. Circulation 1991;84(4):1625-35

9. Bhudia SK, McCarthy PM, Kumpati GS, et al. Improved outcomes after aortic valve surgery for chronic aortic regurgitation with severe left ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol 2007;49(13):1465-71

10. Bonow RO, Lakatos E, Maron BJ, et al. Serial long-term assessment of the natural history of asymptomatic patients with chronic aortic regurgitation and normal left ventricular systolic function. Circulation 1991;84:1625-35

11. Borer JS, Hochreiter C, Herrold EM, et al. Prediction of indications for valve replacement among asymptomatic or minimally symptomatic patients with chronic aortic regurgitation and normal left ventricular performance. Circulation 1998;97(6):525-34

12. Dujardin KS, Enriquez-Sarano M, Schaff HV, et al. Mortality and morbidity of aortic regurgitation in clinical practice: a long-term follow-up study. Circulation 1999;99(14):1851-7

13. Pruszczyk P, Hryniewiecki T, Drożdż J (red.). Wielka interna. Kardiologia z elementami angiologii (część 1). Warszawa: Medical Tribune Polska, 2016

14. Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al.; ESC/EACTS Scientific Document Group. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J 2022;43(7):561-632

15. Zoghbi WA, Adams D, Bonow RO, et al. Recommendations for Noninvasive Evaluation of Native Valvular Regurgitation: A Report from the American Society of Echocardiography Developed in Collaboration with the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. J Am Soc Echocardiogr 2017;30(4):303-71

16. Verma S, Siu SC. Aortic dilatation in patients with bicuspid aortic valve. N Engl J Med 2014;370(20):1920-9

17. Zhu C, Torres SC, Nunes JPL. Aortic valve fenestrations: a review. Porto Biomed J 2020;5(5):e083

18. Iung B, Delgado V, Rosenhek R, et al. EORP VHD II Investigators. Contemporary presentation and management of valvular heart disease: the EURObservational research programme valvular heart disease II survey. Circulation 2019;140(14):1156-69

19. Lancellotti P, Tribouilloy C, Hagendorff A, et al.; Scientific Document Committee of the European Association of Cardiovascular Imaging. Recommendations for the echocardiographic assessment of native valvular regurgitation: an executive summary from the European Association of Cardiovascular Imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2013;14(7):611-44

20. Regitz-Zagrosek V, Roos-Hesselink JW, et al.; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur Heart J 2018;39(34):3165-241

21. Zhou C, Xia Z, Song Y, et al. Transcatheter versus surgical aortic valve replacement in patients with aortic regurgitation: A propensity-matched analysis. Heliyon 2023;9(6):e16734

22. Pizarro R, Bazzino OO, Oberti PF, et al. Prospective validation of the prognostic usefulness of B-type natriuretic peptide in asymptomatic patients with chronic severe aortic regurgitation. J Am Coll Cardiol 2011;58(16):1705-14

23. McKellar SH, MacDonald RJ, Michelena HI, et al. Frequency of cardiovascular events in women with a congenitally bicuspid aortic valve in a single community and effect of pregnancy on events. Am J Cardiol 2011;107(1):96-9

24. Pelliccia A, Sharma S, Gati S, et al. 2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease. Eur Heart J 2021;42(1):17-96

25. Kuijpers JM, Koolbergen DR, Groenink M, et al. Incidence, risk factors, and predictors of infective endocarditis in adult congenital heart disease: focus on the use of prosthetic material. Eur Heart J 2017;38:2048-56

26. Delgado V, Ajmone Marsan N, de Waha S, et al.; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis. Eur Heart J 2023:ehad193

Do góry