dr n. med. Ewelina Kowalczyk

Postęp, jaki dokonał się w zakresie leków hipoglikemizujących, wymusza dostosowanie schematów postępowania kardiologicznego z pacjentem diabetologicznym. W aktualnych wytycznych ESC (European Society of Cardiology)¹ podsumowano wyniki najnowszych badań klinicznych dotyczących agonistów receptora GLP-1 (glucagon-like peptide-1) oraz inhibitorów SGLT2 (sodium-glucose co-transporter-2) w kontekście zapobiegania powikłaniom sercowo-naczyniowym. Autorzy podkreślają potrzebę badań przesiewowych zarówno w kierunku cukrzycy u pacjentów kardiologicznych, jak i w odniesieniu do powikłań kardiologicznych u chorych z cukrzycą. Ponadto zaproponowano nową skalę oceny ryzyka SCORE2-Diabetes, przeznaczoną dla pacjentów z cukrzycą typu 2 w wieku 40-69 lat, bez rozpoznanej dotychczas choroby sercowo-naczyniowej na podłożu miażdżycowym (ASCVD – atherosclerotic cardiovascular disease) lub obecności ciężkich powikłań dotyczących narządów docelowych (TOD – target organ damage). W odróżnieniu od ostatnich wytycznych z 2019 r. nie wprowadzono natomiast aktualizacji w odniesieniu do stanu przedcukrzycowego.

Badanie przesiewowe w kierunku cukrzycy

Badanie przesiewowe w kierunku cukrzycy jest zalecane u wszystkich osób z chorobami sercowo-naczyniowymi, takimi jak: miażdżyca, migotanie przedsionków i niewydolność serca. W tym celu wykonuje się oznaczenie stężenia hemoglobiny glikowanej (HbA_1c) i/lub stężenia glukozy w osoczu na czczo. Wykorzystanie doustnego testu obciążenia glukozą (OGTT – oral glucose tolerance test) do badań przesiewowych u osób z chorobami układu krążenia jest ograniczone ze względów praktycznych oraz z uwagi na niską powtarzalność testu. Należy nadmienić, że w przypadku pacjentów w stanie ostrym (np. ostry zespół wieńcowy, zaostrzenie niewydolności serca) możemy obserwować hiperglikemię stresową, tj. podwyższoną wartość glikemii, gdy stężenie HbA_1c pozostaje w granicach normy. Wówczas, aby wykluczyć cukrzycę lub upośledzoną tolerancję glukozy, OGTT najlepiej wykonać kilka tygodni po wypisie ze szpitala.

Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjentów z cukrzycą typu 2

Kategorie ryzyka sercowo-naczyniowego są obecnie definiowane na podstawie obecności ASCVD lub TOD. Wspomniane powikłania narządowe definiuje się jako:

• szacowany współczynnik przesączania kłębuszkowego (eGFR – estimated glomerular filtration rate) <45 ml/min/1,73 m² niezależnie od albuminurii lub
• eGFR 45-59 ml/min/1,73 m² z mikroalbuminurią (stosunek stężenia albuminy do kreatyniny w moczu [UACR – urinary albumin-to-creatinine ratio] 30-300 mg/g; stadium A2), lub
• białkomocz (UACR >300 mg/g; stopień A3), lub
• obecność choroby mikronaczyniowej w co najmniej trzech różnych miejscach (np. mikroalbuminuria [stadium A2] + retinopatia + neuropatia).

Nowością w wytycznych jest wprowadzenie oceny ryzyka sercowo-naczyniowego z wykorzystaniem skali SCORE2-Diabetes. Stanowi ona rozszerzenie regionalnie skalibrowanego modelu SCORE2 i szacuje 10-letnie ryzyko śmiertelnych i niezakończonych zgonem zdarzeń sercowo-naczyniowych (zawał serca, udar mózgu). Skala SCORE2-Diabetes została opracowana dla pacjentów z cukrzycą typu 2 bez ASCVD lub TOD. Integruje informacje na temat konwencjonalnych czynników ryzyka chorób układu krążenia (tj. wiek, palenie tytoniu, skurczowe ciśnienie krwi oraz całkowite stężenie cholesterolu i stężenie lipoprotein o wysokiej gęstości [HDL – high-density lipoproteins]) z informacjami specyficznymi dla cukrzycy (np. wiek w momencie rozpoznania choroby, HbA_1c i eGFR). Dodatkowo SCORE2-Diabetes jest skalibrowana dla czterech grup krajów, w zależności od ryzyka sercowo-naczyniowego (ryzyko niskie, umiarkowane, wysokie i bardzo wysokie).

Tabela 1. Kategorie ryzyka sercowo-naczyniowego w cukrzycy typu 2

Polska należy do krajów o wysokim ryzyku sercowo-naczyniowym. Podział na grupy ryzyka sercowo-naczyniowego u osób z cukrzycą typu 2 przedstawiono w tabeli 1. Rutynowe, nieinwazyjne badanie przesiewowe w kierunku choroby wieńcowej (CAD – coronary artery disease) u bezobjawowych pacjentów nie jest zalecane.

Redukcja ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjentów z cukrzycą typu 2

Redukcja masy ciała

U pacjentów z otyłością i cukrzycą typu 2 zmniejszenie masy ciała jest jednym z podstawowych filarów leczenia. Jej redukcja >5% poprawia kontrolę glikemii, stężenie lipidów i ciśnienie tętnicze u dorosłych z nadwagą, otyłością i cukrzycą. Zalecane jest zwiększenie aktywności fizycznej do 150 minut umiarkowanego wysiłku lub 75 minut intensywnego wysiłku wytrzymałościowego w tygodniu (klasa zaleceń I, poziom dowodów A). Ruch powinien być dostosowany do współistniejących stanów i chorób towarzyszących, np. osłabienia, neuropatii i retinopatii (klasa zaleceń I, poziom dowodów B). Biorąc pod uwagę dodatkowy korzystny wpływ agonistów receptora GLP-1 oraz inhibitorów SGLT2, powinny być one preferowanymi lekami obniżającymi stężenie glukozy u pacjentów z nadwagą lub otyłością oraz cukrzycą typu 2 i chorobami sercowo-naczyniowymi (klasa zaleceń I, poziom dowodów A). Jeśli masa ciała nie jest skutecznie kontrolowana przez interwencje dotyczące stylu życia i stosowanych leków, u chorych na cukrzycę typu 2 należy rozważyć operację bariatryczną – gdy wskaźnik masy ciała (BMI – body mass index) wynosi ≥35 kg/m² (klasa zaleceń IIa, poziom dowodów B).

Docelowe wartości glikemii

Kontrola glikemii u osób z cukrzycą pozostaje złożonym zagadnieniem. W celu zmniejszenia powikłań mikronaczyniowych konieczne jest ścisłe kontrolowanie glikemii z HbA_1c <7% (klasa zaleceń I, poziom dowodów A). Jednocześnie autorzy podkreślają zasadność indywidualizacji docelowych wartości HbA_1c w zależności od chorób współistniejących, czasu trwania cukrzycy i oczekiwanej długości życia (klasa zaleceń I, poziom dowodów C). Wskazuje się także na potrzebę minimalizowania ekspozycji na hipoglikemię, szczególnie u pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi (klasa zaleceń I, poziom dowodów B).