Leki hipoglikemizujące

Metaanalizy sześciu badań z zastosowaniem inhibitorów SGLT2² oraz ośmiu badań z wykorzystaniem agonistów receptora GLP-1³ wykazały korzystny wpływ na ryzyko sercowo-naczyniowe, niezależnie od wpływu na kontrolę glikemii. W obu przypadkach korzystny wpływ był bardziej zaznaczony w grupie pacjentów z już rozpoznaną ASCVD. W związku z tym można rozważyć leczenie agonistami receptora GLP-1 i/lub inhibitorami SGLT2 w celu zmniejszenia ryzyka sercowo-naczyniowego, niezależnie od kontroli stężenia glukozy, u osób z ryzykiem wyliczonym w SCORE2-Diabetes ≥10% (klasa zaleceń IIb, poziom dowodów C).

W randomizowanym badaniu PROactive (Prospective Pioglitazone Clinical Trial in Macrovascular Events), oceniającym wpływ pioglitazonu na układ sercowo-naczyniowy, istotność statystyczną osiągnięto dla drugorzędowego punktu końcowego obejmującego zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał mięśnia sercowego i udar mózgu. Dlatego uzasadnione jest rozważenie zastosowania tego leku w celu zmniejszenia ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjentów z ASCVD i cukrzycą typu 2. Jednakże tiazolidynodiony, zwiększając objętość osocza, przyczyniają się do wzrostu ryzyka rozwoju niewydolności serca.

Ciśnienie tętnicze

Cele i normy ciśnienia tętniczego omówiono w wytycznych ESC z 2018 r. poświęconych leczeniu nadciśnienia tętniczego oraz z 2021 r. dotyczących prewencji chorób układu krążenia. Zaleca się rozpoczęcie od terapii skojarzonej. Dowody zdecydowanie przemawiają za stosowaniem blokady układu renina–angiotensyna, szczególnie u pacjentów z objawami uszkodzenia narządów (albuminuria i przerost lewej komory serca). Badania z agonistami receptora GLP-1 wykazały redukcję ciśnienia, prawdopodobnie wynikającą z utraty masy ciała. Trwałą redukcję stwierdzono przy terapii semaglutydem. Natomiast większy spadek ciśnienia tętniczego obserwowano przy stosowaniu inhibitorów SGLT2.

Leki obniżające stężenie lipidów

Statyny, ze względu na ich skuteczność w zapobieganiu incydentom sercowo-naczyniowym i zmniejszaniu śmiertelności z tej przyczyny, pozostają terapią pierwszego wyboru w obniżaniu stężenia cholesterolu frakcji lipoprotein o niskiej gęstości (LDL-C – low-density lipoprotein cholesterol) u pacjentów z cukrzycą i dyslipidemią. Szczególnie rosuwastatyna i atorwastatyna są wskazane u pacjentów z cukrzycą o wysokim lub bardzo wysokim ryzyku sercowo-naczyniowym. Obniżają one stężenie LDL-C o 40-63%, znacząco zmniejszając częstość występowania poważnych powikłań miażdżycy. Ten korzystny efekt przeważa nad potencjalnym diabetogennym działaniem leków.

Obniżenie LDL-C można dodatkowo zintensyfikować poprzez dodanie ezetymibu. Połączenie jest zalecane u pacjentów z cukrzycą i niedawno przebytym ostrym zespołem wieńcowym, u których docelowe stężenie LDL-C <1,4 mmol/l (55 mg/dl) nie zostało osiągnięte za pomocą samej statyny. W gamie leków hipolipemizujących istotną rolę odgrywają także inhibitory konwertazy proproteinowej subtylizyny/keksyny typu 9 (PCSK9 – proprotein convertase subtilisin/kexin type 9). Zarówno ewolokumab w badaniach BANTING (Evaluation of Evolocumab Efficacy in Diabetic Adults With Hypercholesterolemia/Mixed Dyslipidemia) i BERSON (Safety and Efficacy of Evolocumab in Combination With Statin Therapy in Adults With Diabetes and Hyperlipidemia or Mixed Dyslipidemia), jak i alirokumab w badaniu ODYSSEY DM-DYSLIPIDEMIA (Efficacy and Safety of Alirocumab Versus Usual Care on Top of Maximally Tolerated Statin Therapy in Patients With Type 2 Diabetes and Mixed Dyslipidemia) istotnie zmniejszały stężenie aterogennych lipidów u pacjentów z cukrzycą typu 2. Koresponduje to z redukcją zdarzeń sercowo-naczyniowych w badaniach FOURIER (Further Cardiovascular Outcomes Research with PCSK9 Inhibition in Subjects with Elevated Risk) i ODYSSEY OUTCOMES (Evaluation of Cardiovascular Outcomes After an Acute Coronary Syndrome During Treatment With Alirocumab). Potencjalne zastosowanie fibratów w celu obniżenia stężenia triglicerydów jest stosunkowo ograniczone ze względu na ryzyko miopatii w przypadku ich podawania ze statynami oraz niewielkie korzyści wykazane w badaniach. Wśród nowych, obiecujących leków wymienia się inklisiran oraz kwas bempediowy.

Leczenie przeciwzakrzepowe

Stosowanie kwasu acetylosalicylowego (ASA – acetylsalicylic acid) w dawce 75-100 mg na dobę można rozważyć u pacjentów z cukrzycą i bez objawowej ASCVD lub rewaskularyzacji w wywiadzie (klasa zaleceń IIb, poziom dowodów A).

Po ostrym zespole wieńcowym i angioplastyce naczyniowej oprócz ASA zalecany przez 12 miesięcy jest inhibitor receptora P2Y12 (tikagrelor lub prasugrel). W szczególnych sytuacjach można rozważyć przedłużenie lub skrócenie podwójnej terapii przeciwkrzepliwej (po szczegółowe informacje odsyłam do rozdziału 5.6 omawianych wytycznych). Warto zauważyć, że u chorych z cukrzycą typu 2 w porównaniu z pacjentami bez cukrzycy wytwarzanie aktywnego metabolitu klopidogrelu jest zmniejszone.

Dodanie bardzo małej dawki rywaroksabanu do ASA w długoterminowej profilaktyce poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych należy rozważyć u chorych z cukrzycą i przewlekłym zespołem wieńcowym lub objawową chorobą tętnic obwodowych bez wysokiego ryzyka krwawienia (klasa zaleceń IIa, poziom dowodów B).

U pacjentów z migotaniem przedsionków otrzymujących już leczenie przeciwpłytkowe zaleca się stosowanie nowych doustnych antykoagulantów (NOAC – new oral anticoagulants) zamiast antagonistów witaminy K (VKA – vitamin K antagonists) (klasa zaleceń I, poziom dowodów A). U chorych z cukrzycą po ostrym zespole wieńcowym lub po implantacji stentu wieńcowego, mających wskazania do leczenia przeciwzakrzepowego potrójna terapia (ASA w małej dawce, klopidogrel i doustny antykoagulant) jest zalecana przez co najmniej tydzień. Następnie zaleca się podwójną terapię doustnym antykoagulantem i pojedynczym doustnym lekiem przeciwpłytkowym (klasa zaleceń I, poziom dowodów A). Jeśli ryzyko zakrzepicy przewyższa ryzyko krwawienia u danego pacjenta, można wydłużyć stosowanie potrójnej terapii do miesiąca (klasa zaleceń IIa, poziom dowodów C) lub do 3 miesięcy (klasa zaleceń IIb, poziom dowodów C).

Inhibitory pompy protonowej są zalecane w celu zapobiegania krwawieniom z przewodu pokarmowego przy stosowaniu leków przeciwzakrzepowych w skojarzeniu (klasa zaleceń I, poziom dowodów A). W przypadku podawania pojedynczego leku przeciwpłytkowego lub przeciwzakrzepowego należy rozważyć zastosowanie inhibitorów pompy protonowej w celu zapobiegania krwawieniom z przewodu pokarmowego, biorąc pod uwagę indywidualne ryzyko krwawienia u danego pacjenta (klasa zaleceń IIa, poziom dowodów A). W przypadku podawania klopidogrelu nie zaleca się rutynowego stosowania omeprazolu i esomeprazolu (klasa zaleceń III, poziom dowodów B).

Choroba niedokrwienna serca

Leczenie choroby wieńcowej

Zalecenia odsyłają do dokumentu ESC z 2018 r. dotyczącego rewaskularyzacji mięśnia sercowego oraz wytycznych tego towarzystwa z 2019 r. poświęconych przewlekłym zespołom wieńcowym. Pacjenci z cukrzycą często mają chorobę wielonaczyniową i ze względu na rozproszony charakter zmian niektórzy nie kwalifikują się do rewaskularyzacji. Złagodzenie objawów można próbować osiągnąć farmakoterapią z wykorzystaniem β-adrenolityków, niedihydropirydynowych antagonistów wapnia, ranolazyny lub iwabradyny. Należy jednak zauważyć, że żaden z tych leków nie zmniejsza śmiertelności ani częstości występowania incydentów niedokrwiennych. Warto zaznaczyć, że ranolazyna, lek zmniejszający niedokrwienie mięśnia sercowego na poziomie komórkowym, ma również unikalny efekt w postaci zmniejszania HbA_1c.

Postępowanie w ostrym zespole wieńcowym

Niezależnie od statusu cukrzycy pacjenci z ostrym zespołem wieńcowym i hiperglikemią przy przyjęciu do szpitala mają wyższe ryzyko zgonu niż chorzy z ostrym zespołem wieńcowym i bez hiperglikemii. Śmiertelność silniej koreluje ze stężeniem glukozy we krwi niż z obecnością cukrzycy. W związku z tym wczesna ocena stężenia glukozy we krwi jest zdecydowanie zalecana u wszystkich pacjentów (klasa zaleceń I, poziom dowodów B). Nie ma jednak wystarczających dowodów na to, że intensywna kontrola glikemii poprawia rokowanie u chorych z ostrym zespołem wieńcowym. Biorąc pod uwagę wszystkie dowody, najlepiej jest dążyć do umiarkowanie ścisłej kontroli glikemii, unikając jednocześnie hipoglikemii we wczesnych godzinach fazy ostrej zawału. Częste badanie stężenia glukozy we krwi, najlepiej co godzinę podczas fazy ostrej, pomoże uniknąć hipoglikemii.

Ciągły wlew insuliny powinien być ograniczony do przypadków, w których optymalna kontrola glikemii nie może być osiągnięta w inny sposób; stężenie glukozy we krwi należy utrzymywać poniżej 11,1 mmol/l (<200 mg/dl) (klasa zaleceń I, poziom dowodów C). Warto podkreślić, że hiperglikemia w fazie ostrej może odzwierciedlać hiperglikemię stresową i nie jest wystarczająca do rozpoznania cukrzycy. Tacy pacjenci powinni zostać poddani dalszej ocenie po wypisie ze szpitala.