Niewydolność serca

Niewydolność serca jest jednym z najczęstszych objawów sercowo-naczyniowych u pacjentów z cukrzycą typu 2. Jednocześnie cukrzyca jest ważnym czynnikiem ryzyka rozwoju niewydolności serca. Aby przewidzieć to ryzyko u pacjentów ambulatoryjnych, opracowano skalę WATCH-DM. Uwzględnia ona: wagę [BMI], wiek, nadciśnienie, wartości kreatyniny, HDL-C, glikemii na czczo, czas trwania zespołu QRS, zawał mięśnia sercowego i pomostowanie aortalno-wieńcowe (CABG – coronary artery bypass grafting).

Oznaczając stężenie peptydu natriuretycznego u pacjentów z cukrzycą, należy pamiętać, że może ono być nieproporcjonalne niskie u osób z otyłością oraz u kobiet. Jednocześnie bywa nieproporcjonalnie wysokie u pacjentów z zaawansowaną przewlekłą chorobą nerek, migotaniem przedsionków i w podeszłym wieku.

Standardowo leczenie niewydolności serca rozpoczyna się od terapii poczwórnej: antagonistą receptora angiotensyny II i inhibitorem neprylizyny lub inhibitorem konwertazy angiotensyny, antagonistą receptora mineralokortykoidowego, β-adrenolitykiem oraz inhibitorem receptora SGLT2. Inhibitory SGLT2 (dapagliflozyna, empagliflozyna i sotagliflozyna) są zalecane pacjentom z niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową i cukrzycą w celu redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego oraz hospitalizacji z powodu niewydolności serca. Ertugliflozyna nie wykazywała powyższego korzystnego wpływu.

Większość agonistów receptora GLP-1 ma neutralny wpływ na ryzyko hospitalizacji z powodu niewydolności serca u pacjentów z cukrzycą typu 2. W badaniu LIVE (Liraglutide on Ventricular Function in Chronic Heart Failure; placebo vs. liraglutyd) u pacjentów ze stabilną niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową nie wykazano różnicy we frakcji wyrzutowej lewej komory, jakości życia i klasie funkcjonalnej. Poważniejsze niekorzystne zdarzenia (utrwalony częstoskurcz komorowy, migotanie przedsionków wymagające interwencji oraz zaostrzenie choroby niedokrwiennej serca) w grupie liraglutydu odnotowano po 24 tygodniach leczenia. Z kolei badanie FIGHT (Functional Impact of GLP1 for Heart Failure Treatment; liraglutyd lub placebo) przeprowadzone u pacjentów z niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową i niedawną hospitalizacją nie wykazało różnic pomiędzy grupami m.in. dla czasu do zgonu oraz czasu do ponownej hospitalizacji z powodu niewydolności serca.

Wśród inhibitorów DPP-4 (dipeptidyl peptidase-4) saksagliptyna znacząco zwiększa ryzyko hospitalizacji z powodu niewydolności serca i nie jest zalecana u pacjentów z cukrzycą oraz zwiększonym ryzykiem niewydolności. Alogliptyna wiązała się z nieistotną tendencją wzrostową w zakresie hospitalizacji z powodu niewydolności serca. Natomiast sitagliptyna i linagliptyna pozostawały neutralne.

Metformina jest bezpieczna na wszystkich etapach niewydolności serca z zachowaną lub umiarkowanie obniżoną czynnością nerek (tj. eGFR >30 ml/min/1,73 m²).

Informacje dotyczące wpływu pochodnych sulfonylomocznika na niewydolność serca są niespójne. Dane z dwóch retrospektywnych badań sugerują niekorzystny profil bezpieczeństwa, wyższą śmiertelność i większe ryzyko niewydolności serca. Natomiast w badaniach UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), NAVIGATOR (Nateglinide And Valsartan in Impaired Glucose Tolerance Outcomes Research) oraz ADOPT (A Diabetes Outcome Progression Trial) nie potwierdzono tych spostrzeżeń. Ponadto w badaniu CARMELINA (Cardiovascular and Renal Microvascular Outcome Study With Linagliptin in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus) stosowanie linagliptyny nie było związane ze wzrostem częstości hospitalizacji z powodu niewydolności serca. Badanie CAROLINA (Cardiovascular Outcome Study of Linagliptin Versus Glimepiride in Patients With Type 2 Diabetes) porównujące linagliptynę z glimepirydem także nie wykazało zwiększonego ryzyka hospitalizacji z tej przyczyny.

Tiazolidynodiony zwiększały ryzyko hospitalizacji z powodu niewydolności serca i nie są zalecane u pacjentów z cukrzycą i objawami niewydolności.

Arytmie

Migotanie przedsionków

Cukrzyca i migotanie przedsionków często współwystępują, co zwiększa ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych i z jakiejkolwiek przyczyny, ryzyko udaru, choroby nerek i niewydolności serca. Ryzyko udaru w tej grupie wzrasta wraz z dłuższym czasem trwania cukrzycy, stężeniem HbA_1c oraz liczbą chorób współistniejących związanych z cukrzycą (np. nefropatia, retinopatia). Z uwagi na możliwy bezobjawowy charakter migotania przedsionków chorzy z omawianej grupy powinni być aktywnie badani w kierunku tej arytmii. Badanie przesiewowe w kierunku migotania przedsionków za pomocą palpacji tętna lub zapisu EKG jest zalecane u pacjentów w wieku ≥65 lat (klasa zaleceń I, poziom dowodów B). Ponieważ chorzy na cukrzycę wykazują podwyższoną częstość migotania przedsionków w młodszym wieku, zaleca się palpację tętna lub zapis EKG u osób <65 r.ż., szczególnie w przypadku obecności innych czynników ryzyka (klasa zaleceń I, poziom dowodów C). W celu wykrycia migotania przedsionków u pacjentów w wieku ≥75 lat lub z wysokim ryzykiem udaru mózgu należy rozważyć systematyczne badania przesiewowe EKG (klasa zaleceń IIa, poziom dowodów B).

Sugeruje się, że metformina i pioglitazon mogą zmniejszać ryzyko migotania przedsionków. Z kolei inhibitory SGLT2 porównywane z placebo wiązały się z większą liczbą nowych przypadków migotania przedsionków w badaniu EMPA-REG OUTCOME (Empagliflozin Cardiovascular Outcome Event Trial in Type 2 Diabetes Mellitus Patients; empagliflozyna vs. placebo), ale z mniejszą liczbą przypadków migotania przedsionków w badaniach CANVAS (Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study; kanagliflozyna vs. placebo) i DECLARE-TIMI 58 (Dapagliflozin Effect on Cardiovascular Events-Thrombolytic In Myocardial Infarction 58; dapagliflozyna vs. placebo). Finerenon może zmniejszać częstość występowania migotania przedsionków u pacjentów z cukrzycą typu 2 i przewlekłą chorobą nerek.

Komorowe zaburzenia rytmu serca i ryzyko nagłej śmierci sercowej

Zarówno hiperglikemia, jak i hipoglikemia są niezależnie związane ze zwiększonym ryzykiem komorowych zaburzeń rytmu serca. Nie ma specyficznego dla cukrzycy protokołu badań przesiewowych w kierunku nagłej śmierci sercowej, ale wszyscy pacjenci z rozpoznaną chorobą powinni być poddawani regularnej ocenie pod kątem czynników ryzyka sercowo-naczyniowego lub strukturalnej choroby serca. Osoby z cukrzycą i objawami sugerującymi zaburzenia rytmu serca (np. kołatanie serca, stan przedomdleniowy lub omdlenie) powinny zostać poddane dalszej szczegółowej ocenie diagnostycznej. Chociaż arytmie serca nie były szczegółowo oceniane w badaniach EMPA-REG OUTCOME ani LEADER (Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of Cardiovascular Outcome Results), działanie antyarytmiczne empagliflozyny i liraglutydu przyczynia się do zmniejszenia ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych. W badaniu DAPA-HF (Dapagliflozin and Prevention of Adverse Outcomes in Heart Failure) dapagliflozyna zmniejszała ryzyko wystąpienia złożonego wyniku w postaci poważnej arytmii komorowej, zatrzymania krążenia lub nagłego zgonu o 21% u pacjentów z niewydolnością serca i obniżoną frakcją wyrzutową w porównaniu z placebo. Korzyści obserwowano głównie po 9 miesiącach od randomizacji.

Przewlekła choroba nerek

Nefropatia cukrzycowa jest główną przyczyną przewlekłej choroby nerek na świecie. Każdy pacjent z cukrzycą powinien mieć regularnie oceniane eGFR oraz UACR (klasa zaleceń I, poziom dowodów B). Albuminuria jest wczesnym markerem nefropatii i pozwala przewidzieć ryzyko niewydolności nerek oraz ryzyko sercowo-naczyniowe, niezależnie od eGFR. U osób z przewlekłą chorobą nerek i cukrzycą powinno się dążyć do największej możliwej redukcji LDL-C.

Metaanaliza dużych badań z inhibitorami SGLT2 (CREDENCE – Canagliflozin and Renal Events in Diabetes with Established Nephropathy Clinical Evaluation; DAPA-CKD – Dapagliflozin and Prevention of Adverse Outcomes in Chronic Kidney Disease; EMPA-KIDNEY – The Study of Heart and Kidney Protection With Empagliflozin) potwierdziła ich korzystny wpływ na zmniejszenie hospitalizacji z powodu niewydolności serca i zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych. Zaleca się stosowanie inhibitorów SGLT2 (kanagliflozyny, empagliflozyny i dapagliflozyny) przy eGFR ≥20 ml/min/1,73 m², razem z inhibitorami konwertazy angiotensyny lub sartanami w maksymalnych tolerowanych dawkach (klasa zaleceń I, poziom dowodów A). Badania FIDELIO-DKD (Efficacy and Safety of Finerenone in Subjects With Type 2 Diabetes Mellitus and Diabetic Kidney Disease) i FIGARO-DKD (Efficacy and Safety of Finerenone in Subjects With Type 2 Diabetes Mellitus and the Clinical Diagnosis of Diabetic Kidney Disease) wykazały, że u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek i cukrzycą typu 2, u których stosuje się maksymalne tolerowane dawki inhibitorów konwertazy angiotensyny lub sartanów, finerenon zmniejsza ryzyko wystąpienia chorób nerek, zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawałów serca, udarów i hospitalizacji z powodu niewydolności serca. Toteż w wyżej opisanej grupie chorych z cukrzycą typu 2 oraz eGFR >60 i UACR ≥30 mg/mmol lub eGFR 25-60 i UACR ≥3 mg/mmol zaleca się dołączenie finerenonu w celu zmniejszenia ryzyka sercowo-naczyniowego (klasa zaleceń I, poziom dowodów A). Należy jednak pamiętać o odpowiednim monitorowaniu stężenia potasu.

Agoniści receptora GLP-1 bezpiecznie poprawiają poziom glikemii, mogą redukować masę ciała i ryzyko sercowo-naczyniowe u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek. Metaanaliza badań dotyczących agonistów receptora GLP-1 (liksysenatyd, liraglutyd, semaglutyd, eksenatyd, albiglutyd, dulaglutyd, efpeglenatyd) wykazała zmniejszenie albuminurii w cukrzycy typu 2 oraz redukcję niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych u osób z wcześniejszą chorobą sercowo-naczyniową lub z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym.

Niskie dawki ASA (75-100 mg raz na dobę) są wskazane u pacjentów z cukrzycą i/lub przewlekłą chorobą nerek oraz rozpoznaną ASCVD. Przewlekła choroba nerek wiąże się zarówno ze zwiększonym ryzykiem ASCVD, jak i wzrostem ryzyka krwawień. Prowadzone duże otwarte badanie ATTACK (Aspirin to Target Arterial Events in Chronic Kidney Disease) ocenia małe dawki ASA w przewlekłej chorobie nerek (stadia G3-G4 lub G1-2 z albuminurią) u osób bez ASCVD.