Zalecenia dotyczące pozostałych metod niefarmakologicznych w terapii hipotensyjnej

W omawianych wytycznych wskazano następujące zalecenia dotyczące wykorzystania pozostałych metod niefarmakologicznych w terapii hipotensyjnej w celu obniżenia ryzyka CV:

• zalecana jest normalizacja masy ciała (osiągnięcie prawidłowego wskaźnika masy ciała [BMI – body mass index] w zakresie 20-25 kg/m²) oraz utrzymanie obwodu talii <94 cm u mężczyzn i <80 cm u kobiet) (IA)^1,18
• wskazane jest wykonywanie aerobowych ćwiczeń fizycznych (≥150 min tygodniowo o umiarkowanej intensywności, czyli ≥30 min przez większość dni w ciągu tygodnia, lub ≥75 min tygodniowo o dużej intensywności) w połączeniu z dynamicznym lub izometrycznym treningiem oporowym 2-3 razy w tygodniu (IA)^1,19
• zalecane jest zaprzestanie palenia tytoniu (istotne jest zapewnienie pacjentowi wsparcia i skierowanie do programów pomocnych w tym zakresie) – ze względu na to, że znacząco zwiększa ono ryzyko CV i śmiertelność z jakiejkolwiek przyczyny (IA)^1,20.

Można zauważyć, że większość wskazówek postępowania dotyczących stosowania zdrowej diety (por.: „Zalecenia dotyczące diety w terapii hipotensyjnej”), a także prowadzenia zdrowego stylu życia ma bardzo wysoką klasę zaleceń. Powstały one na podstawie badań o wysokiej wiarygodności.

Zalecenia dotyczące prowadzenia farmakoterapii hipotensyjnej

W wytycznych ekspertów ESC wskazano następujące zalecenia dotyczące prowadzenia farmakoterapii hipotensyjnej:

• jako leczenie początkowe u większości pacjentów zaleca się stosowanie dwulekowej terapii skojarzonej (najlepiej z wykorzystaniem preparatów złożonych, czyli SPC – single pill combinations), składającej się z blokera układu RAS (ACEI lub ARB) i dihydropirydynowego CCB lub diuretyku tiazydowego albo tiazydopodobnego – jest to postępowanie preferowane w stosunku do monoterapii (IB); w wytycznych podkreślono, że dla wskazanych wyżej grup leków wykazano największą skuteczność w obniżaniu BP i w redukowaniu częstości występowania zdarzeń CV (IA)^1,21
• jeśli wartości BP są zbyt wysokie mimo stosowania dwulekowej terapii skojarzonej, zaleca się wykorzystanie trójlekowej terapii skojarzonej, składającej się z blokera układu RAS (ACEI lub ARB), dihydropirydynowego CCB oraz diuretyku (najlepiej w postaci preparatu złożonego – SPC) (IB)^1,21
• zastosowanie β-adrenolityków jest zalecane na każdym etapie farmakoterapii, jeśli istnieją istotne wskazania do ich wykorzystania – dotyczy to np. pacjentów po zawale serca, z dławicą piersiową, z niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory, a także konieczności kontroli częstości akcji serca (IA)¹
• u pacjentów z opornym HT należy rozważyć dodanie do farmakoterapii spironolaktonu (IIaB); jeśli BP nie jest kontrolowane za pomocą kombinacji trzech leków, a dołączenie spironolaktonu nie jest skuteczne lub dobrze tolerowane, należy rozważyć zastosowanie zamiast spironolaktonu innego antagonisty aldosteronu – eplerenonu – albo innego leku hipotensyjnego (IIaB). Dodanie spironolaktonu nie jest już zaleceniem klasy I w przypadku opornego HT, jak we wcześniejszych wytycznych ESC/ESH z 2018 r., ponieważ nie ma badań dotyczących wpływu na ryzyko CV u pacjentów przyjmujących ten lek w celu terapii HT^1,22-24
• nie jest zalecane łączenie dwóch leków blokujących RAS (ACEI z ARB) ze względu na podwyższone ryzyko wystąpienia poważnych działań niepożądanych (IIIA)¹.

Zalecenia dotyczące przeprowadzania denerwacji tętnic nerkowych

W wytycznych ekspertów ESC znalazł się odrębny rozdział dotyczący zabiegowego leczenia HT – przeprowadzania denerwacji tętnic nerkowych. Zabiegi te mają na celu zmniejszenie wpływu układu współczulnego na nerki i lepszą kontrolę BP u wybranych pacjentów¹.

Zalecenia dotyczące zabiegów denerwacji tętnic nerkowych są następujące:

• wykonanie przezcewnikowej denerwacji tętnic nerkowych można rozważyć u pacjentów z opornym HT (por.: „Definicja nadciśnienia tętniczego opornego”), jeśli wyrażą oni wolę poddania się temu zabiegowi, po wspólnej dyskusji na temat ryzyka i korzyści – taki zabieg powinien być wykonywany w ośrodku o średniej lub wysokiej referencyjności (IIbB)¹; jest to znacząca zmiana w porównaniu z wytycznymi ESC/ESH z 2018 r., w których przeprowadzanie tych zabiegów nie było zalecane u pacjentów (z wyjątkiem procedur wykonywanych w badaniach klinicznych) (IIIB)²⁴, natomiast w wytycznych ESH z grudnia 2023 r. podejście do przeprowadzania procedur denerwacji naczyń nerkowych w przypadku opornego HT (true resistant HT) jest podobne (IIB) jak w omawianych zaleceniach ESC z 2024 r.^1,2
• zastosowanie denerwacji tętnic nerkowych można rozważyć w celu obniżenia BP u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem CV i niekontrolowanym HT za pomocą mniej niż trzech leków, jeśli wyrażą oni chęć poddania się temu zabiegowi, po wspólnej dyskusji na temat ryzyka i korzyści, a zabieg jest wykonywany w ośrodku o średniej lub wysokiej referencyjności (IIbB)¹; podobnie do wcześniejszego zalecenia jest to znacząca zmiana w porównaniu z rekomendacjami z wytycznych ESC/ESH z 2018 r., w których wykonywanie zabiegów denerwacji naczyń nerkowych poza badaniami klinicznymi nie było zalecane (IIIB)²⁴; w wytycznych ESH z grudnia 2023 r. znajduje się natomiast zalecenie bardziej ogólne niż przywołane – wykonanie denerwacji może być rozważone (IIbB) u pacjentów z niekontrolowanym HT pomimo stosowania terapii skojarzonej lub jeśli farmakoterapia powoduje poważne skutki uboczne i niską jakość życia²
• ponieważ brak jest badań o odpowiedniej mocy wykazujących bezpieczeństwo i korzystny wpływ denerwacji naczyń nerkowych na ryzyko CV, wykonanie tego zabiegu nie jest zalecane jako interwencja pierwszego rzutu mająca na celu obniżenie BP w przypadku leczenia HT (IIIC)^1,25,26
• przeprowadzanie denerwacji nerek nie jest zalecane u pacjentów z umiarkowanymi lub ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (gdy eGFR <40 ml/min/1,73 m²) lub z wtórnymi przyczynami HT, dopóki nie będą dostępne dowody dotyczące leczenia takich pacjentów (IIIC)^1,25,26.

Podsumowanie

Do nowych koncepcji zawartych w wytycznych ESC z 2024 r. należy przede wszystkim wprowadzenie zmodyfikowanej klasyfikacji BP. Klasyfikacja wartości BP przedstawiona w tym dokumencie obejmuje: 1) niepodwyższone BP, definiowane jako wartości BP w gabinecie lekarskim <120/70 mmHg; 2) podwyższone BP, definiowane jako wartości BP w gabinecie lekarskim w zakresie 120-139/70-89 mmHg; 3) HT, gdy wartości BP w gabinecie lekarskim wynoszą ≥140/90 mmHg. Wartość graniczna dla rozpoznania HT jest więc taka, jak w wytycznych ESH z 2023 r. Brak podziału HT na trzy stopnie w zależności od wartości BP skurczowego i rozkurczowego.

Nowym zaleceniem, które dotyczy pacjentów z grupy podwyższonego BP (120-139/70-89 mmHg w gabinecie lekarskim) oraz z oszacowanym wysokim ryzykiem CV, jest zastosowanie farmakoterapii, jeśli BP utrzymuje się na poziomie ≥130/80 mmHg mimo 3-miesięcznych działań związanych ze stylem życia, mających zredukować BP.

W aktualnych wytycznych wykonywanie zabiegu przezcewnikowej denerwacji tętnic nerkowych zostało podniesione do klasy zaleceń IIb. Jest to duża zmiana w porównaniu z wytycznymi ESC/ESH z 2018 r., w których zabiegi denerwacji znajdowały się w klasie III. Można rozważyć wykonanie tej procedury u pacjentów z opornym HT lub u chorych ze zwiększonym ryzykiem CV i HT niekontrolowanym za pomocą mniej niż trzech leków hipotensyjnych, po rozważeniu ryzyka i korzyści z jej wykonania. Takie zabiegi powinny być przeprowadzane w ośrodkach dysponujących odpowiednim doświadczeniem, o średniej lub wysokiej referencyjności.