Definicja nadciśnienia tętniczego opornego

Oporne HT definiuje się jako stan, gdy BP skurczowe wynosi ≥140 mmHg i/lub BP rozkurczowe ≥90 mmHg mimo leczenia z wykorzystaniem odpowiednich modyfikacji dotyczących stylu życia oraz maksymalnych lub maksymalnie tolerowanych przez pacjenta dawek leków: 1) diuretyku (tiazydowego lub tiazydopodobnego); 2) blokera układu renina–angiotensyna (RAS – renin–angiotensin system), czyli inhibitora konwertazy angiotensyny (ACEI – angiotensin-converting enzyme inhibitor) lub sartanu (ARB – angiotensin receptor blocker); 3) blokera kanału wapniowego (CCB – calcium channel blocker). Brak kontroli BP musi być potwierdzony w pomiarach wykonanych poza gabinetem lekarskim – w HBPM lub ABPM1.

W przypadku stawiania diagnozy opornego HT należy wykluczyć pseudooporne HT, które może być spowodowane następującymi przyczynami1:

  • słabym przestrzeganiem zaleceń lekarskich dotyczących metod niefarmakologicznych i farmakoterapii oraz niską wytrwałością pacjenta w przestrzeganiu zasad leczenia1
  • źle wykonywanymi pomiarami BP, np. przy wykorzystaniu wadliwych urządzeń, bez odpowiedniej walidacji, w nieodpowiednich warunkach (listy walidowanych urządzeń do pomiarów BP są dostępne na stronach internetowych www.stridebp.org oraz www.validatebp.org)1
  • zjawiskiem HT białego fartucha (WCH – white coat hypertension), które polega na stwierdzaniu wartości BP ≥140/90 mmHg w gabinecie lekarskim, podczas gdy w pomiarach poza gabinetem nie są one zbyt wysokie (<135/85 mmHg w HBPM i/lub <130/80 mmHg w pomiarach ABPM z całej doby)1,3
  • występowaniem znacznego zwapnienia i usztywnienia tętnicy ramiennej, które powoduje odczytanie wyższych wartości BP, niż są one w rzeczywistości (w tym wypadku można stwierdzić zjawisko Oslera [Osler’s sign])1,4,5
  • stosowaniem nieadekwatnych, zbyt małych dawek leków hipotensyjnych lub ich niewłaściwych skojarzeń zalecanych przez lekarza (bierność lekarza)1
  • obecnością zespołu Münchhausena, który polega na wywoływaniu przez pacjenta u siebie objawów somatycznych w celu wymuszenia na personelu medycznym określonych interwencji diagnostycznych lub leczniczych, np. hospitalizacji1,6.

Właściwe określenie, czy u pacjenta rzeczywiście występuje oporne HT, jest jednym z warunków kwalifikowania wybranych chorych do wykonania procedury przezcewnikowej denerwacji tętnic nerkowych (to zagadnienie rozwinięto szerzej w dalszej części artykułu, we fragmencie „Zalecenia dotyczące przeprowadzania denerwacji tętnic nerkowych”)1.

Należy rozważyć skierowanie pacjentów z potwierdzonym opornym HT do ośrodków klinicznych z doświadczeniem w diagnozowaniu i leczeniu różnych postaci HT, aby mogły być tam przeprowadzone dalsze badania (klasa zaleceń IIa, poziom dowodów B)1.

Właściwe przeprowadzanie diagnostyki nadciśnienia tętniczego

W wytycznych ESC zwrócono uwagę na konieczność stosowania właściwej techniki pomiarów BP. Powinny być używane skalibrowane urządzenia, mające walidację, oraz musi być stosowana prawidłowa technika pomiaru (IB). Powinien on być wykonywany trzykrotnie w odstępie 1-2 min; należy uśrednić wartości BP z drugiego i trzeciego pomiaru. Podczas pierwszej wizyty powinno się dokonać pomiaru BP na obu ramionach w celu stwierdzenia ewentualnej różnicy BP między ramionami. Duża różnica w tym zakresie może wskazywać na koarktację aorty lub innych naczyń tętniczych i jest związana z podwyższonym ryzykiem CV1. Zalecenia dotyczące prawidłowej techniki pomiarów BP w gabinecie lekarskim są tożsame z tymi z wytycznych ESH z 2023 r.2

Do elementów odnoszących się do diagnostyki BP, na które autorzy wytycznych zwrócili szczególną uwagę, należą:

  • u pacjentów z BP w gabinecie lekarskim ≥140/90 mmHg (w zakresie 140-159/90-99 mmHg) zalecane jest potwierdzenie rozpoznania HT za pomocą pomiarów BP poza gabinetem lekarskim (w ABPM lub HBPM); jeżeli nie jest to wykonalne ze względów logistycznych lub ekonomicznych, potwierdzenie diagnozy HT powinno nastąpić poprzez powtarzanie pomiarów BP w gabinecie lekarskim podczas kolejnych wizyt (IB)1
  • jeśli wartości BP zmierzone w gabinecie lekarskim są znacznie podwyższone i wynoszą ≥160/100 mmHg, zalecane jest jak najszybsze potwierdzenie tego faktu (160-179/100-109 mmHg), najlepiej za pomocą ABPM lub HBPM; w wytycznych kilkakrotnie podkreślono, że powinno to być wykonane np. w ciągu miesiąca od pierwszej wizyty (IC)1
  • u pacjentów z podwyższonym BP w gabinecie lekarskim (120-139/70-89 mmHg) i wysokim ryzykiem CV również zalecane jest potwierdzenie tego faktu poprzez wykonywanie pomiarów BP poza gabinetem lekarskim (ABPM lub HBPM) albo, jeśli nie jest to logistycznie wykonalne, poprzez powtarzanie pomiarów BP w gabinecie lekarskim (IB); ta grupa pacjentów może wymagać włączenia terapii hipotensyjnej w celu redukcji całkowitego ryzyka CV (por.: „Włączanie i utrzymywanie farmakologicznego leczenia hipotensyjnego”)1
  • pacjenci z gabinetowymi wartościami BP ≥180/110 mmHg powinni być oceniani pod kątem występowania stanu nagłego związanego z HT (IC) – taki stan potencjalnie zagraża życiu i wymaga szybkiej interwencji w celu obniżenia BP, często za pomocą leków podawanych parenteralnie; w przypadku stanu nagłego związanego z HT pacjent może zgłaszać bóle i zawroty głowy, zaburzenia widzenia, ból w klatce piersiowej, duszność, inne deficyty neurologiczne1,7
  • u wszystkich dorosłych pacjentów z potwierdzonym HT należy rozważyć przeprowadzenie badań przesiewowych w kierunku występowania pierwotnego hiperaldosteronizmu – badanie to wykonuje się za pomocą pomiarów stężenia reniny i aldosteronu, obliczany jest w tym wypadku stosunek aldosteronu do reniny (ARR – aldosterone-to-renin ratio) (IIaB)1,8
  • pacjenci z HT i objawami sugerującymi możliwość występowania wtórnego HT powinni być poddawani badaniom przesiewowym w kierunku obecności pierwotnego hiperaldosteronizmu, HT naczyniowo-nerkowego, choroby śródmiąższowej nerek, guza chromochłonnego, obturacyjnego bezdechu sennego, zespołu Cushinga, chorób tarczycy (nadczynności lub niedoczynności), nadczynności przytarczyc, koarktacji aorty (IB)1,9.

Włączanie i utrzymywanie farmakologicznego leczenia hipotensyjnego

W wytycznych ESC wskazano, że leczenie hipotensyjne powinno być włączane w następujących sytuacjach klinicznych:

  • włączenie farmakoterapii jest zalecane u wszystkich pacjentów ze zdiagnozowanym HT w uzupełnieniu do modyfikacji związanych ze stylem życia, aby zredukować ryzyko CV (IA)1
  • włączenie farmakoterapii jest zalecane u pacjentów z podwyższonym BP, po 3 miesiącach stosowania środków związanych ze stylem życia i stanami wysokiego ryzyka, gdy nie uzyskano obniżenia BP do wartości <130/80 mmHg (IA)1; uznaje się, że do stanów wysokiego ryzyka należą
    • stwierdzona choroba CV (IB)1
    • umiarkowana lub ciężka przewlekła choroba nerek (CKD – chronic kidney disease) (IB)1
    • cukrzyca (IB)1
    • rodzinna hipercholesterolemia (IB)1
    • uszkodzenia narządowe w przebiegu HT (IB)1
    • 10-letnie szacowane ryzyko wystąpienia zdarzeń CV obliczone za pomocą skali SCORE2 lub SCORE2-OP >10% (IB)1,10-12
    • 10-letnie szacowane ryzyko wystąpienia zdarzeń CV obliczone za pomocą skali SCORE2 lub SCORE2-OP jako 5-10% w obecności modyfikatorów ryzyka (przebyte powikłania ciążowe związane z HT, np. HT ciążowe, stan przedrzucawkowy, cukrzyca ciążowa; pochodzenie etniczne wysokiego ryzyka, np. południowoazjatyckie; dodatni wywiad rodzinny w kierunku przedwczesnego wystąpienia miażdżycowych chorób CV – u mężczyzn w wieku <55 lat i/lub u kobiet w wieku <65 lat; deprywacja socjoekonomiczna; autoimmunologiczne choroby zapalne – toczeń rumieniowaty układowy, łuszczyca z zajęciem ≥10% powierzchni ciała lub w trakcie leczenia systemowego, reumatoidalne zapalenie stawów; zakażenie wirusem ludzkiego niedoboru odporności [HIV – human immunodeficiency virus]; poważne choroby psychiczne) (IIaB)1,10-12.

Ze względu na korzyści wynikające z właściwie prowadzonego leczenia hipotensyjnego zalecane jest jego utrzymywanie przez całe życie, nawet po 85 r.ż., jeśli jest ono dobrze tolerowane przez pacjenta (IA)1.

Docelowe wartości ciśnienia w terapii hipotensyjnej

W wytycznych ekspertów ESC wskazano następujące docelowe wartości BP, które powinny być uzyskiwane w terapii hipotensyjnej:

  • w przypadku dobrej tolerancji leczenia u większości dorosłych pacjentów zaleca się osiągnięcie skurczowego BP na poziomie 120-129 mmHg w celu redukcji ryzyka CV (IA)1
  • można rozważyć obniżenie rozkurczowego BP do poziomu 70-79 mmHg, aby zredukować ryzyko CV (IIbC)1
  • jeśli osiągnięcie skurczowego BP na poziomie 120-129 mmHg jest źle tolerowane, zaleca się uzyskanie jego wartości na poziomie „tak niskim, jak jest to możliwe” (ALARA – as low as reasonably achievable) (IA)1
  • u pacjentów w starszym wieku (≥85 lat) i/lub z objawową hipotonią ortostatyczną przed leczeniem należy rozważyć łagodniejsze docelowe wartości BP (np. <140/90 mmHg) (IIaC)1,13,14.

Zalecenia dotyczące diety w terapii hipotensyjnej

W wytycznych ekspertów ESC wskazano następujące zalecenia dotyczące diety w celu obniżenia BP i ryzyka CV:

  • zalecane jest stosowanie zdrowej, zbilansowanej diety, takiej jak dieta śródziemnomorska lub DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) (IA)1,15,16
  • wskazane jest ograniczenie spożycia sodu do <2 g na dobę (ok. 5 g chlorku sodu [soli kuchennej, NaCl] na dobę) (IA)1
  • u pacjentów z HT i wysokim dziennym spożyciem sodu, którzy nie mają umiarkowanej lub zaawansowanej CKD, należy rozważyć zwiększenie spożycia potasu w diecie o 0,5-1,0 g na dobę – w tym celu można stosować: 1) NaCl wzbogaconą chlorkiem potasu (KCl): 75% NaCl i 25% KCl; 2) dietę bogatą w owoce i warzywa zawierające duże ilości potasu, np. banany, szpinak, awokado (IIaA)1; w wytycznych ESH z 2023 r. zalecenie dotyczące spożywania większej ilości potasu u chorych z HT przyjmujących duże ilości sodu było sformułowane w bardziej ogólny sposób niż w omawianych zaleceniach2
  • wskazane jest ograniczenie spożycia cukrów prostych (szczególnie napojów słodzonych cukrem) do maksymalnie 10% dziennego zapotrzebowania na energię (IB)1
  • zalecane jest spożywanie mniejszej ilości alkoholu niż przewiduje górna granica wynosząca ok. 100 g czystego alkoholu na tydzień – dotyczy to mężczyzn i kobiet; wskazane jest unikanie spożywania alkoholu, aby osiągnąć najlepsze rezultaty zdrowotne (IB)1,17.
Do góry