Wprowadzenie

Tabela 1. Stany naglące w przebiegu nadciśnienia tętniczego

Tabela 2. Stany pilne w nadciśnieniu tętniczym

Przełom nadciśnieniowy to stan kliniczny, w którym dochodzi do nagłego wzrostu ciśnienia tętniczego, któremu mogą towarzyszyć zagrażające życiu powikłania narządowe. W zależności od występowania powikłań narządowych możemy w przebiegu przełomu nadciśnieniowego wyróżnić stany naglące i stany pilne. Stany naglące są definiowane jako nagły wzrost ciśnienia tętniczego powyżej 180/120 mm Hg, w wyniku którego dochodzi do zagrażających życiu i szybko postępujących uszkodzeń narządowych. W przeciwieństwie do stanów naglących w stanach pilnych w przebiegu nagłego wzrostu ciśnienia tętniczego powyżej 180/120 mm Hg nie dochodzi do powikłań narządowych.

Do stanów naglących w przebiegu wysokiego ciśnienia tętniczego zaliczamy: obrzęk płuc, ostry zespół wieńcowy, rozwarstwienie aorty, encefalopatię nadciśnieniową, udar mózgu, krwawienie do ośrodkowego układu nerwowego, nadciśnienie okołooperacyjne, rzucawkę, nadciśnienie tętnicze związane ze stosowaniem kokainy, amfetaminy czy LSD (tab. 1). Do stanów pilnych zaliczamy m.in. wysokie ciśnienie tętnicze w przebiegu ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek, w przebiegu ostrego układowego zapalenia naczyń, nadciśnienie okołooperacyjne, nadciśnienie wywołane lekami lub w przebiegu tzw. efektu odbicia z powodu nagłego odstawienia leków hipotensyjnych (tab. 2).

Rozpoznanie przełomu nadciśnieniowego

Pierwszym zasadniczym punktem postępowania z chorym z przełomem nadciśnieniowym jest dokładne zebranie wywiadu dotyczącego dotychczasowych chorób i przyjmowanych leków (np. glikokortykosteroidów). Należy zwrócić szczególną uwagę na objawy towarzyszące wysokiemu ciśnieniu tętniczemu, takie jak duszność, ból w klatce piersiowej, ból głowy, drgawki, nudności, wymioty, które mogą świadczyć o rozwijających się ostrych powikłaniach. Ciśnienie należy zmierzyć na obu kończynach górnych. Istotna różnica ciśnień między kończynami może nasuwać podejrzenie rozwarstwienia aorty. Poza pomiarem ciśnienia tętniczego należy ocenić częstość rytmu serca, oddechów oraz utlenowanie krwi tętniczej. Wiek pacjenta i stopień jego nawodnienia może mieć bardzo duże znaczenia dla wyboru leczenia. Ważne jest również osłuchiwanie serca, tętnic szyjnych i w miarę możliwości tętnic nerkowych. W badaniu przedmiotowym należy również zwrócić uwagę na obecność zaburzeń świadomości czy ogniskowych objawów neurologicznych. Warto również wykonać badanie dna oka, w którym obecność wylewów krwawych na dnie oka, zmian wysiękowych czy obrzęku tarczy nerwu wzrokowego może potwierdzać rozpoznanie stanu naglącego w przebiegu przełomu nadciśnieniowego.

Wśród badań dodatkowych zaleca się wykonanie morfologii krwi, oznaczenie stężenia kreatyniny, elektrolitów, glukozy we krwi oraz badanie ogólne moczu. Warto także wykonać EKG, rtg klatki piersiowej oraz inne badania w zależności od podejrzewanego rozpoznania, np. TK głowy przy podejrzeniu udaru mózgu czy angio-TK aorty piersiowej lub brzusznej przy podejrzeniu rozwarstwienia. Należy również pamiętać o wykonaniu doplera tętnic nerkowych, który może ujawnić ich zwężenia, będące przyczyną nawracających przełomów nadciśnieniowych. W przypadku podejrzenia nadciśnienia wtórnego w przebiegu guza chromochłonnego można wykonać badanie moczu z oznaczeniem wydalania katecholamin, a w przypadku podejrzenia pierwotnego hiperaldosteronizmu oznaczyć stężenie aldosteronu we krwi oraz aktywność aldosteronową osocza.

Badanie podmiotowe i przedmiotowe mają ogromne znaczenie w rozpoznaniu różnicowym ostrych powikłań nadciśnienia tętniczego, ustaleniu postępowania z chorym z przełomem nadciśnieniowym, jak również w poszukiwaniu przyczyn wtórnego wysokiego ciśnienia tętniczego.

Leczenie chorych z przełomem nadciśnieniowym

Tabela 3. Zależność ciśnienia perfuzji mózgu od średniego ciśnienia tętniczego

Główna zasada leczenia chorych z przełomem nadciśnieniowym powinna opierać się na jak najszybszym wdrożeniu leczenia obniżającego ciśnienie krwi. U chorych, u których doszło do rozwoju stanu naglącego, leczenie ma na celu ograniczenie powikłań narządowych, a u tych chorych, u których jeszcze do nich nie doszło, ich uniknięcie. Pacjenci w stanie naglącym wymagają pilnego, intensywnego leczenia hipotensyjnego, najczęściej w warunkach intensywnej terapii. Zaleca się ciągłe monitorowanie ciśnienia tętniczego, najlepiej metodą inwazyjną, monitorowanie częstości rytmu serca, diurezy godzinowej oraz utlenowania krwi tętniczej. Stopień redukcji ciśnienia tętniczego zależy od konkretnego rozpoznania, dlatego bardzo ważne jest szybkie postawienie rozpoznania i wdrożenie właściwego leczenia. Zasadą jest obniżanie ciśnienia tętniczego do wartości bezpiecznych dla danego pacjenta w danej sytuacji klinicznej. Nie oznacza to obniżania ciśnienia do wartości prawidłowych. Zaleca się obniżanie ciśnienia tętniczego o nie więcej niż 25% wartości wyjściowych w ciągu pierwszych 2-4 godzin leczenia. Bezpieczne jest obniżanie ciśnienia skurczowego do 160 mm Hg, ciśnienia rozkurczowego do 100 mm Hg, a średniego ciśnienia do 110-115 mm Hg w ciągu pierwszych 30-60 minut leczenia. Przykładem stanu nagłego, w którym bezwzględnie przeciwwskazane jest szybkie obniżanie ciśnienia tętniczego, jest udar mózgu. Zmniejszając gwałtownie ciśnienie krwi, zmniejszamy ciśnienie perfuzji mózgu i przepływ krwi w strefie zewnętrznej udaru, jednocześnie zwiększając jego obszar (tab. 3).

Całkowicie odmienne jest postępowanie w przypadku rozwarstwienia aorty. W tym stanie naglącym obniżamy ciśnienie skurczowe krwi do 100-120 mm Hg w możliwie krótkim czasie, dzięki czemu zmniejszamy siły uszkadzające, które działają na ścianę naczynia. W przypadku stanów pilnych postępowanie polega na stopniowym obniżaniu średniego ciśnienia tętniczego o 25% wartości wyjściowych w ciągu 24 godzin leczenia. Najczęściej zastosowanie doustnych leków hipotensyjnych u tych chorych jest wystarczające, a większość z nich może wręcz być leczona w warunkach ambulatoryjnych, o ile oczywiście możemy zapewnić im właściwą opiekę.

Wybrane stany naglące w przebiegu przełomu nadciśnieniowego

Ostry zespół wieńcowy

Wysokie ciśnienie tętnicze może być przyczyną ostrego zespołu wieńcowego z uniesieniem odcinka ST, bez uniesienia odcinka ST, jak i niestabilnej choroby wieńcowej, ale również ból wieńcowy i towarzyszący mu lęk mogą być przyczyną wzrostu ciśnienia tętniczego w OZW. W tym stanie klinicznym ciśnienie tętnicze należy obniżać powoli, ponieważ w wyniku zbyt gwałtownego obniżenia ciśnienia możemy zmniejszyć przepływ w naczyniach wieńcowych, prowadząc do nasilenia niedokrwienia mięśnia sercowego. Wskazane jest utrzymywanie ciśnienia na górnej granicy normy. W tym celu można stosować dożylny wlew nitrogliceryny, która poprawia przepływ w naczyniach wieńcowych oraz zmniejsza obciążenie wstępne lewej komory. U chorych stabilnych hemodynamicznie i bez przeciwwskazań można stosować beta-adrenolityki bez wewnętrznej aktywności sympatykomimetycznej. Leki te obniżają ciśnienie tętnicze i częstość rytmu serca, dzięki czemu zmniejszają zapotrzebowanie mięśnia serca na tlen. Często leczenie choroby podstawowej przez podanie morfiny, leków przeciwpłytkowych, przeciwtrombinowych, a przede wszystkim udrożnienie tętnicy wieńcowej odpowiedzialnej za OZW prowadzi też do normalizacji ciśnienia tętniczego bez konieczności stosowania leków hipotensyjnych. Wysokie ciśnienie tętnicze nie jest przeciwwskazaniem do pierwotnej angioplastyki wieńcowej, natomiast leczenie fibrynolityczne można stosować po obniżeniu ciśnienia tętniczego poniżej 180/100 mm Hg.

Ostra niewydolność lewej komory z obrzękiem płuc

W leczeniu tego stanu naglącego stosuje się nitroglicerynę, która obniża ciśnienie tętnicze dzięki zmniejszeniu obciążenia wstępnego. Działanie to można wzmocnić dodaniem niewielkich dawek diuretyków pętlowych. Zastosowanie morfiny i tlenoterapii w obrzęku płuc może mieć ponadto znaczenie pomocnicze dla leczenia hipotensyjnego. Lekiem drugiego wyboru jest urapidyl, który nie zwiększa częstości rytmu serca i zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen. Lekiem trzeciego wyboru jest fenoldopam. Można go stosować u chorych z ostrą niewydolnością serca, z zawałem mięśnia sercowego, ostrą niewydolnością nerek i retinopatią. Pojawiły się także doniesienia o skuteczności nowych leków obniżających ciśnienie tętnicze u chorych z ostrą niewydolnością lewej komory serca – neseritidu (ludzkiego rekombinowanego czynnika natriuretycznego typu B) oraz tezosentanu (podwójnego antagonisty receptora dla endoteliny).

Ostre rozwarstwienie aorty

Jest to stan bezpośredniego zagrożenia życia, dlatego należy w trybie pilnym wdrożyć leczenie obniżające ciśnienie tętnicze i kontynuować je do czasu pilnego leczenia operacyjnego. Leczenie to ma na celu zminimalizowanie sił uszkadzających ścianę naczynia przez obniżenie ciśnienia tętniczego i zmniejszenie częstości rytmu serca. Ciśnienie skurczowe, do którego należy dążyć, to 100-120 mm Hg. Lekami stosowanymi w tym celu są krótko działający beta-adrenolityk (np. esmolol) z nitroprusydkiem sodu lub nitrogliceryną. Lekiem drugiego rzutu może być labetalol.