Wprowadzenie

Nadciśnienie tętnicze dotyczy około 30% dorosłej populacji krajów rozwiniętych. Farmakologiczne leczenie hipotensyjne podejmuje znaczna większość chorych. Zmiana stylu życia, będąca elementem postępowania niefarmakologicznego, jako jedyna metoda terapii jest w pełni skuteczna tylko u niewielkiego odsetka pacjentów. Pozostali chorzy zmuszeni są stosować jeden lub kilka leków hipotensyjnych, czasem do końca życia. W związku z tym nasuwa się pytanie, jakie są ewentualne przeciwwskazania do ich stosowania. Obecnie leki hipotensyjne stosunkowo rzadko dają objawy niepożądane, są stosowane przez miliony pacjentów i często chorzy, a czasami nawet lekarze nie znają wszystkich przeciwwskazań do ich stosowania.

Należy podkreślić, że nie zawsze nadciśnienie tętnicze jest wskazaniem do leczenia farmakologicznego, a nawet istnieją przeciwwskazania do jego stosowania. Na przykład według wytycznych Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego w ostrej fazie udaru niedokrwiennego nadciśnienie tętnicze powinno być leczone farmakologicznie, jeśli przekracza 220/120 mm Hg [1]. Wykazano, że wystąpienie udaru mózgu przejściowo znacznie zwiększa wartości ciśnienia, a jego szybkie obniżanie prowadzi do zmniejszonej perfuzji ognisk niedokrwienia i znacznie pogarsza stan chorych. Nie leczy się również farmakologicznie nadciśnienia tętniczego u kobiet w ciąży, jeśli występowało ono przed ciążą, ale wartości ciśnienia nie przekraczały 150/95 mm Hg [1]. Dotychczas nie udowodniono również, aby terapia nadciśnienia tętniczego poniżej 150/90 mm Hg przynosiła korzyści chorym w wieku powyżej 80 lat z nadciśnieniem [2,3]. Pojawiły się również publikacje wskazujące na to, że usilne dążenie do obniżenia ciśnienia tętniczego w nocy u chorych z jaskrą, u których nie dochodzi do fizjologicznego obniżenia ciśnienia tętniczego w nocy (non dippers), może pogorszyć niedokrwienie nerwu wzrokowego [4].

Znane są również przeciwwskazania do stosowania poszczególnych leków lub klas leków hipotensyjnych w pewnych szczególnych sytuacjach klinicznych.

Przeciwwskazania do stosowania określonych grup leków

Leki moczopędne

Diuretyki stosowane są w terapii nadciśnienia od kilkudziesięciu lat i należą do względnie bezpiecznych leków hipotensyjnych. Charakteryzują się one zróżnicowanym wpływem na gospodarkę potasową: diuretyki pętlowe i tiazydy zwiększają nerkowe wydalanie potasu, co może prowadzić do hipopotasemii, natomiast antagoniści aldosteronu zwiększają stężenie tego jonu w surowicy. Hipokalemię można podejrzewać u chorych z wymiotami, biegunką, a także z zespołem Conna. Niewskazane jest także podawanie diuretyków u osób odwodnionych. Ostrożności wymaga także wieloletnie stosowanie tiazydów u kobiet w podeszłym wieku [5]. Wielokrotnie opisywano u nich głęboką hiponatremię po długotrwałym leczeniu tiazydami [5]. Bezwzględnym przeciwwskazaniem do podawania leków moczopędnych z grupy spironolaktonów jest natomiast hiperpotasemia powyżej 5 mmol/l [1].
Dyskusyjne jest natomiast bezwzględne przeciwwskazanie do stosowania tych leków u chorych z przewlekłą niewydolnością nerek [6]. Wykazano, że leki te zmniejszają białkomocz, a zdaniem niektórych autorów również zwalniają progresję niewydolności nerek [7]. Niestety ich podanie chorym z przewlekłą niewydolnością nerek bardzo szybko może prowadzić do groźnej hiperpotasemii. Stosowanie tych leków nawet w łagodnej niewydolności nerek wymaga częstego monitorowania stężenia potasu w surowicy. Diuretyki, a zwłaszcza tiazydy są również przeciwwskazane u chorych z dną moczanową, ponieważ zwiększają stężenie kwasu moczowego w surowicy [8]. Jeśli istnieje konieczność ich zastosowania u tych chorych, należy równocześnie podawać allopurinol. Niewskazane jest również stosowanie tiazydów u chorych z hiperkalcemią. Diuretyki są również przeciwwskazane u chorych z nadciśnieniem tętniczym wywołanym ciążą. U takich ciężarnych stwierdza się zwykle zmniejszenie objętości krwi krążącej, a podanie diuretyków mogłoby tę niekorzystną sytuację nasilić [1,9]. Diuretyki zwiększają insulinooporność i dlatego niekorzystne jest ich stosowanie u chorych z cukrzycą, nietolerancją węglowodanów i w zespole metabolicznym [10]. Względne przeciwwskazania do stosowania diuretyków istnieją także u chorych ze zwiększoną skłonnością do zakrzepicy. Celowe jest wówczas podanie leków przeciwkrzepliwych.

Beta-adrenolityki

Najwięcej zastrzeżeń budzi stosowanie beta-adrenolityków u chorych z astmą oskrzelową i przewlekłą obturacyjną chorobą płuc. Dotychczasowe badania nie wykazały, aby nadciśnienie tętnicze występowało u chorych z astmą oskrzelową częściej niż w ogólnej populacji, jednak w badaniu epidemiologicznym Medical Outcomes Study astmę oskrzelową i przewlekłą obturacyjną chorobę płuc stwierdzono u 7,4% chorych z rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym [11]. U prawie 30% chorych hospitalizowanych z powodu zaostrzenia obturacyjnej choroby płuc stwierdzano natomiast nadciśnienie tętnicze [12]. 10% dorosłych Polaków cierpi na schorzenia prowadzące do obturacji płuc, co oznacza, że w Polsce ponad 500 000 chorych leczy się jednocześnie z powodu tych chorób i nadciśnienia tętniczego. Obturacja oskrzeli w przebiegu astmy oskrzelowej wywołana jest licznymi czynnikami, wśród których skurcz oskrzeli odgrywa bardzo istotną rolę. Blokada zakończeń β tego układu powoduje zwiększenie oporów w drogach oddechowych. W mięśniówce oskrzeli znajdują się receptory β₂-adrenergiczne, a w gruczołach podśluzowych i ścianach pęcherzyków płucnych receptory β₁-adrenergiczne. Dlatego pobudzenie zakończeń β₂-adrenergicznych najskuteczniej rozszerza oskrzela. Pewne obserwacje wskazują, że pobudzenie receptorów β zapewnia także podstawową relaksację mięśniówki oskrzeli, a ich blokada ujawnia efekt stymulacji receptorów α-adrenergicznych i układu cholinergicznego w postaci obturacji oskrzeli. Sugeruje się także, że beta-adrenolityki (propranolol) zwiększają toksyczność teofiliny często stosowanej w astmie oskrzelowej. Nieselektywne beta-adrenolityki nie tylko pogarszają parametry funkcji płuc – ich podanie chorym z astmą oskrzelową może mieć dramatyczne następstwa. Na świecie opisano 16 przypadków nagłych zgonów chorych z astmą lub przewlekłą obturacyjną chorobą płuc wywołanych skurczem oskrzeli, u których jaskrę leczono kroplami do oczu zawierającymi timolol [13]. Raine i wsp. opisali przypadek młodej dziewczyny z astmą oskrzelową i nadciśnieniem tętniczym, u której po podaniu nadololu doszło do nagłego zatrzymania czynności oddechowej, a chora wymagała kilkudniowej wentylacji mechanicznej [14]. Podanie nieselektywnych beta-adrenolityków może także spowodować długotrwałe obniżenie parametrów czynności płuc. Anderson i wsp. wykazali u dwóch chorych z astmą oskrzelową i nadciśnieniem tętniczym utrzymujące się przez kilka miesięcy pogorszenie parametrów spirometrycznych po odstawieniu beta-adrenolityku [15]. Mimo że wykazano zależność między dawką beta-adrenolityku a nasileniem obturacji oskrzeli, u chorych ze skłonnością do reakcji bronchospastycznych nawet pojedyncza mała dawka tego leku może wywołać groźne reakcje ze strony drzewa oskrzelowego.

Bezpieczniejsze u chorych z astmą oskrzelową lub przewlekłą obturacyjną chorobą płuc są beta-adrenolityki kardioselektywne. Kilku autorów wykazało, że atenolol, metoprolol i celiprolol w odróżnieniu od propranololu nie zmniejszały jednosekundowej natężonej objętości wydechowej u chorych z astmą oskrzelową [16]. Preparaty o dużej kardioselektywności (nebiwolol, bisoprolol) wykazują mniejszy wpływ na funkcję oskrzeli niż beta-adrenolityki o umiarkowanej kardioselektywności. Nawet jednak kardioselektywny beta-adrenolityk w dużej dawce może pogarszać parametry funkcji płuc. Formgren i wsp. wykazali, że zwiększona dawka metoprololu lub praktololu po 17 dniach podawania chorym z astmą oskrzelową spowodowała pogorszenie parametrów spirometrycznych [17]. Również pindolol, lek o dodatniej wewnętrznej aktywności sympatykomimetycznej, bardziej blokował odpowiedź na izoprenalinę niż atenolol. Natomiast kilku autorów wykazało, że tzw. nowe wazodylatacyjne beta-adrenolityki, takie jak nebiwolol i celiprolol, mogą być bezpiecznie stosowane u chorych ze zmianami obturacyjnymi płuc [18]. Leki beta-adrenolityczne w monoterapii nie powinny być stosowane w leczeniu nadciśnienia tętniczego u chorych z obturacyjną chorobą płuc. W sytuacji innych, ważnych towarzyszących wskazań należy jednak rozważyć stosowanie kardioselektywnego beta-adrenolityku. Chorzy z nadciśnieniem tętniczym, obturacyjną chorobą płuc i niedokrwieniem serca lub będący po zawale mięśnia sercowego mogą więc stosować bisoprolol i betaksolol pod stałą i ścisłą kontrolą lekarską. Powyższe uwagi nie dotyczą nowych leków adrenolitycznych, a mianowicie karwedilolu i nebiwololu, ponieważ wykazano, że ich preparaty nie zmieniają spirometrycznych parametrów chorych.

Leki beta-adrenolityczne zwiększają insulinooporność i podobnie jak diuretyki nie powinny być stosowane jako leki pierwszego wyboru u chorych z nieprawidłową tolerancją glukozy lub zespołem metabolicznym [19]. Beta-adrenolityki mogą dodatkowo zwiększyć stężenie trójglicerydów i cholesterolu w surowicy i w ten sposób zmniejszać skuteczność zapobiegania powikłaniom sercowo-naczyniowym.

Ważnym przeciwwskazaniem do stosowania beta-adrenolityków jest bradykardia, a zwłaszcza bradykardia wywołana zespołem chorego węzła zatokowego lub blokiem przedsionkowo-komorowym. Podanie beta-adrenolityków pacjentom z zespołem chorego węzła lub blokiem przedsionkowo-komorowym II lub III stopnia może spowodować groźną bradykardię lub przejściową asystolię [20].

Dawkę niektórych beta-adrenolityków należy zmniejszyć u chorych z niewydolnością nerek. Do tej grupy leków należy atenolol, natomiast propranolol, metoprolol, karwedilol i nebiwolol ulegają metabolizmowi wątrobowemu i zmniejszenie ich dawki u chorych z niewydolnością nerek nie jest konieczne.

Niewydolność serca zwykle przebiega z prawidłowym lub niskim ciśnieniem tętniczym. Znacznie rzadziej u chorych z niewydolnością serca stwierdza się nadciśnienie tętnicze. W tych przypadkach bardzo często stosuje się beta-adrenolityki, ponieważ współistnieją wówczas dwa wskazania do ich stosowania: nadciśnienie tętnicze i niewydolność serca. Należy jednak pamiętać o stopniowym wdrażaniu beta-adrenolityków, ich początkowa dawka musi być niewielka i stopniowo zwiększana pod ścisłą kontrolą lekarską. Jeśli dojdzie do dekompensacji niewydolności serca, podawanie większej dawki beta-adrenolityków może gwałtownie pogorszyć stan chorych, a nawet doprowadzić do zgonu. Niewyrównana niewydolność serca jest więc bezwzględnym przeciwwskazaniem do terapii tymi lekami.

Znaczny odsetek mężczyzn z nadciśnieniem tętniczym skarży się na zaburzenia erekcji, które mogą być nasilane przez nieselektywne beta-adrenolityki [20]. Podanie nebiwololu, beta-adrenolityku, który zwiększa uwalnianie tlenku azotu, istotnie zmniejsza te dolegliwości [21].

Rozbieżne opinie dotyczą stosowania beta-adrenolityków u chorych z nadciśnieniem tętniczym i objawami chromania przestankowego. Nieselektywne beta-adrenolityki mogą wywołać skurcz obwodowych naczyń krwionośnych i nasilić chromianie przestankowe. Ostatnie badania nie wykazały zmniejszenia dystansu w teście 6-minutowego marszu po stosowaniu preparatów o wysokiej selektywności i dodatkowych własnościach wazodylatacyjnych [22].

Przeciwwskazaniem do stosowania beta-adrenolityków, podobnie jak i innych leków hipotensyjnych jest hipotonia, a do względnych przeciwwskazań należą angina Prinzmetala i łuszczyca [23].

Warto zaznaczyć, że nie powinno się podawać kolejnego beta-adrenolityku, jeśli chory już otrzymuje inny beta-adrenolityk i nie został on odstawiony. Podobna zasada obowiązuje również w stosunku do antagonistów wapnia, inhibitorów konwertazy angiotensyny i sartanów. Niewskazane jest również zalecanie beta-adrenolityku, jeśli chory otrzymuje też diuretyk. Podobnie nie jest zalecane łączenie inhibitora konwertazy angiotensyny z terapią sartanem.

Antagoniści kanałów wapnia

Dihydropirydynowe pochodne antagonistów wapnia należą do leków bezpiecznych, a przeciwwskazań do ich stosowania jest bardzo mało. W niektórych badaniach nasilały one objawy niewydolności serca i zwiększały ryzyko wystąpienia częstoskurczu, dlatego te dwa stany chorobowe stanowią względne przeciwwskazanie do ich stosowania [24,25]. Niedihydropirydynowe pochodne antagonistów wapnia znacznie natomiast zwalniają rytm serca. Blok przedsionkowo-komorowy II i III stopnia, bradykardia <50/min oraz niewydolność serca stanowią bezwzględne przeciwwskazanie do ich stosowania. Werapamil zwalnia ruch perystaltyczny jelit i uporczywe zaparcia są względnym przeciwwskazaniem do stosowania tego leku [26]. Znaczna niewydolność wątroby jest z kolei wskazaniem do zmniejszenia dawki amlodypiny.