Wprowadzenie

Przewlekła niewydolność serca (NS) niezależnie od współistnienia migotania przedsionków (atrial fibrillation, AF) jest związana ze zwiększonym ryzykiem incydentów zakrzepowo-zatorowych zarówno w łożysku żylnym, jak i tętniczym [1-3]. Dane z piśmiennictwa wskazują na zwiększone ryzyko zakrzepicy żył głębokich, zatorowości płucnej i udaru mózgu u chorych z NS [1,4].

O ile powszechnie akceptowanym wskazaniem do przewlekłej antykoagulacji u chorych z niewydolnością serca jest współistnienie migotania przedsionków, o tyle wciąż nie jest jednoznacznie określone miejsce doustnych leków przeciwkrzepliwych w terapii chorych z rytmem zatokowym, u których dodatkowo występuje wysokie ryzyko incydentów zakrzepowo-zatorowych, w tym udaru mózgu.

Ryzyko zakrzepowo-zatorowe u chorych z niewydolnością serca

Wyniki badań klinicznych, głównie obserwacyjnych, wskazują, że zdarzenia zakrzepowo-zatorowe występują w populacji chorych z niewydolnością serca z częstością 1,5-3,5/100 pacjentolat, natomiast chorobowość związana z incydentami zakrzepowo-zatorowymi wynosi od 3 do 37% [1,4].

Ryzyko zatorowości obwodowej w krążeniu systemowym u chorych z niewydolnością serca ocenia się na 1,4-12,5%, zaś incydentu mózgowo-naczyniowego na 1,1-4,6% (tab. 1) [1,3]. W badaniach Framingham Heart Study ryzyko udaru mózgu u chorych z NS wynosiło 4,1%/rok u mężczyzn i 2,8%/rok u kobiet [4]. Dane epidemiologiczne wskazują, że ok. 14% chorych z udarem mózgu cierpi na NS, zaś u ok. 20% pacjentów z udarem stwierdza się dysfunkcję skurczową lewej komory (frakcja wyrzutowa lewej komory, left ventricular ejection fraction [LVEF] ≤50%) [1]. W badaniu NOMAS (Northern Manhattan Study) wykazano, że dysfunkcja skurczowa lewej komory (LVEF <50%) była istotnie częstsza u osób z udarem mózgu w porównaniu do grupy kontrolnej (24,1 vs 4,9%; p <0,0001) [1]. Wykazano także, że nawet niewielkie obniżenie frakcji wyrzutowej lewej komory (LVEF 41-50%) wiązało się ze wzrostem ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu [1].

Ryzyko udaru mózgu w populacji chorych z łagodnymi bądź umiarkowanymi objawami niewydolności serca (II lub III klasa wg NYHA) wynosi ok. 1,5%/rok, natomiast u chorych z NS w klasie NYHA IV sięga 4%/rok [5,6]. Ryzyko udaru w populacji ogólnej jest mniejsze i nie przekracza 0,5%/rok [5,6]. Subanaliza danych 2114 chorych z NS i rytmem zatokowym włączonych do wieloośrodkowego badania SCD-HeFT (Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial) wykazała roczne ryzyko udaru na poziomie ok. 1% [7].