Opis przypadku

62-letni mężczyzna z przetrwałym migotaniem przedsionków (MP) w trakcie leczenia przeciwkrzepliwego dabigatranem (dawka 150 mg 2 ×/24 h) został przyjęty do II Kliniki Choroby Wieńcowej z powodu pogorszenia tolerancji wysiłku, z towarzyszącym uciskiem w klatce piersiowej oraz progresją deficytów neurologicznych. W wywiadzie stan po czterech zabiegach laseroterapii z powodu odwarstwienia siatkówki przed 4 laty, wole guzkowe tarczycy (pacjent w stanie eutyreozy), wielopoziomowa dyskopatia kręgosłupa z krytyczną stenozą kanału kręgowego na poziomie C4-C5, stan po mózgowym porażeniu dziecięcym, nerki wydolne. Trzy miesiące przed przyjęciem do Kliniki chory był hospitalizowany w innym szpitalu z powodu nagłej duszności wysiłkowej – rozpoznano MP. Pacjent otrzymał lek β-adrenolityczny (bisoprolol 5 mg 1 ×/24 h) w celu kontroli częstotliwości rytmu komór oraz dabigatran (dawka 150 mg 2 ×/24 h). Uzyskano poprawę stanu, jednak nadal utrzymywała się niska tolerancja wysiłku.

Przy przyjęciu do Kliniki stan ogólny pacjenta był dość dobry. W badaniu przedmiotowym stwierdzono niemiarową czynność serca około 130/min, ciśnienie tętnicze wynosiło 105/70 mmHg, osłuchowo nie stwierdzono szmerów nad sercem i nad płucami. Pacjent nie miał obrzęków obwodowych. Obserwowano niewielki spastyczny niedowład kończyn dolnych. W EKG zarejestrowano MP z częstością zespołów komorowych 130-150/min, bez cech świeżego niedokrwienia (ryc. 1).

W trakcie pobytu w Klinice po modyfikacji dawki leku β-adrenolitycznego (bisoprolol 10 mg/24 h), włączeniu digoksyny (0,25 mg 1 ×/24 h) i diuretyków (torasemid 5 mg 1 ×/24 h, spironolakton 25 mg 1 ×/24 h) uzyskano zwolnienie częstotliwości rytmu serca i następczą poprawę wydolności krążenia oraz tolerancji wysiłku u pacjenta. W badaniu echokardiograficznym uwidoczniono poszerzenie jam obu przedsionków i prawej komory, prawidłową wielkość i grubość mięśnia lewej komory oraz uogólnioną hipokinezę mięśnia lewej komory, zwłaszcza ściany przedniej z frakcją wyrzutową około 35%. Po uzyskaniu stabilizacji stanu chorego wykonano koronarografię, w której stwierdzono 50-60% zwężenie drugiej gałęzi diagonalnej w odcinku początkowym, poza tym bez zmian miażdżycowych. Chory został zakwalifikowany do leczenia zachowawczego choroby wieńcowej.

W związku z objawowym charakterem arytmii, po ponad 4-tygodniowym leczeniu pacjenta dabigatranem (dawka 150 mg 2 ×/24 h) zaplanowano wykonanie kardiowersji elektrycznej w celu przywrócenia rytmu zatokowego. Jednak w dniu poprzedzającym zabieg chor...