Pacjentka nie uwierzyła słowom specjalisty. Czuła, że nikt nie mówi jej prawdy. Nie potrafiła w inny sposób wyjaśnić faktu, że przez 10 lat nie znaleziono przyczyny choroby i nie wdrożono skutecznego leczenia. Mimo to, za namową męża, zgłosiła się do przyklinicznej poradni gastroenterologicznej.

Jak doszedłem do prawidłowego rozpoznania?

Pacjentka była osłabiona. Skarżyła się na zawroty głowy, mroczki przed oczami. Twierdziła, że czuje się coraz gorzej. Ze względu na długi czas nieskutecznej terapii ambulatoryjnej oraz jej stan psychiczny, zdecydowaliśmy o hospitalizacji.

Jakie jest zalecane postępowanie diagnostyczne w niedokrwistości z niedoboru żelaza?

Oto aktualne wytyczne British Society of Gastroenterology:

• wszyscy pacjenci mają być badani pod kątem choroby trzewnej,
• u kobiet w okresie postmenopauzalnym i u mężczyzn z potwierdzoną niedokrwistością z niedoboru żelaza należy wykonywać badania górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego, chyba że jest wyraźny wywiad jawnego krwawienia spoza przewodu pokarmowego,
• gdy gastroskopia jest pierwszym badaniem, tylko obecność zaawansowanego raka żołądka lub choroby trzewnej może powstrzymać od wykonania kolonoskopii,
• u pacjentów > 50. r.ż. lub ze znaczną niedokrwistością albo z rodzinnym wywiadem raka jelita grubego/odbytnicy, kolonoskopia powinna być wykonana nawet gdy rozpoznano chorobę trzewną.
  
  

Na podstawie przyniesionych przez pacjentkę wyników badań oraz zebranego wywiadu wysunąłem podejrzenie, że mam do czynienia z zanikowym zapaleniem błony śluzowej żołądka. Dla pewności powtórzyliśmy badania endoskopowe. W kolonoskopii – jelito grube prawidłowe. Gastroskopia uwidoczniła zaczerwienioną błonę śluzową w antrum; w trzonie żołądka – zmniejszona wysokość fałdów błony śluzowej oraz prześwitująca sieć naczyń krwionośnych.

Pobrano wycinki do badań histopatologicznych, w których:

• opuszka i część druga dwunastnicy – błona śluzowa bez istotnych zmian,
• antrum i kąt żołądka – zapalenie przewlekłe średniego stopnia o małej aktywności; H. pylori – ujemny.
  
  

Trzon żołądka – zapalenie przewlekłe dużego stopnia o średniej aktywności z zanikiem gruczołów, rozlaną metaplazją jelitową i rzekomoodźwiernikową; H. pylori ujemny.

Badanie na obecność krwi w moczu i pasożytów w stolcu ujemne.

W morfologii krwi obwodowej: anizocytoza, mikrocytoza, makrocytoza, hipochromia, RBC 3990 000/µl, HGB 10,7 g/dL, PLT 570 000/µl, MPV 7,2 fL, leukocytoza 6620/µl); oprócz obniżonego stężenia żelaza i UIBC – prawidłowe stężenie folianów oraz obniżone stężenie witaminy B₁₂ (92,0 pg/ml).

Potwierdziłem zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka. Ze względu na upośledzone wchłanianie doustnych preparatów żelaza, podaliśmy je dożylnie, uzyskując normalizację stężenia żelaza. Dodatkowo włączyłem domięśniową suplementację witaminą B₁₂. Wytłumaczyłem chorej, że jej stan nie jest spowodowany rakiem czy inną tajemniczą chorobą, tylko zanikowym zapaleniem błony śluzowej żołądka, konsekwencją kilkudziesięcioletniego zakażenia H. pylori.

Zaleciłem systematyczną suplementację preparatami żelaza (preparaty dożylne w przypadku nieskuteczności preparatów doustnych) i witaminy B₁₂ oraz kontrole endoskopowe co trzy lata w celu oceny, czy nie tworzą się w błonie śluzowej żołądka ogniska dysplazji, które mogą zapoczątkować powstawanie raka. Dzięki postawieniu diagnozy i wyjaśnieniu pacjentce przyczyn choroby, wyleczyłem ją nie tylko z niedokrwistości, ale też z kancerofobii.

Wcześniej popełnione błędy

1. U pacjentki w okresie postmenopauzalnym z niedokrwistością z niedoboru żelaza nie należało rozpoczynać postępowania od uporczywego podawania preparatów żelaza. Pierwszy krok to wykonanie badań przewodu pokarmowego. Należało określić, czy niedokrwistość z niedoboru żelaza jest związana z jego gorszym wchłanianiem (zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka, choroba trzewna), czy z jego utratą (krwawiące owrzodzenia, choroby zapalne jelit, nowotwory przewodu pokarmowego).

2. Niepotrzebne było na tym etapie diagnostyki i leczenia skierowanie pacjentki do poradni hematologicznej. Wydłużyło to znacznie czas dotarcia do właściwego rozpoznania. Każdy lekarz, także POZ, powinien znać aktualne zasady postępowania w przypadku niedokrwistości z niedoboru żelaza, która jest bardzo częstym problemem medycznym.

3. Suplementacja preparatami żelaza powinna trwać przynajmniej kilka miesięcy. Oczekiwanie poprawy klinicznej po miesiącu terapii było błędem.

4. Inercja terapeutyczna doprowadziła do lęku chorej i znaczącego obniżenia jej jakości życia.

5. Lekarz POZ powinien od razu skierować pacjentkę do gastroenterologa, ponieważ, poza obfitymi miesiączkami, krwawienia z przewodu pokarmowego są najczęstszą przyczyną niedokrwistości z niedoboru żelaza.