Dostęp Otwarty

Alergologia

GINA – najnowsze wytyczne postępowania w astmie

Prof. dr hab. med. Anna Bodzenta-Łukaszyk1

Opracowała Olga Tymanowska

1Kierownik Kliniki Alergologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku

Od lat 70. XX wieku obserwuje się wzrastającą częstość występowania astmy, zwłaszcza wśród dzieci. Pamiętajmy, że od ponad 20 lat znamy zapalny patomechanizm tej choroby, odkryliśmy też szereg fenotypów, pojawiają się także nowe dane dotyczące epidemiologii i diagnostyki, wprowadzane są do terapii nowoczesne leki. Coraz więcej wiemy także na temat metod profilaktyki. Stąd potrzeba regularnego aktualizowania wytycznych, które stanowią istotną pomoc, szczególnie dla lekarzy praktyków, w podejmowaniu codziennych decyzji.

Ogłoszone w maju 2014 roku najnowsze wytyczne GINA (Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma) dotyczące postępowania u chorych z astmą zastąpiły po ośmiu latach poprzednie zalecenia z 2006 roku. Dzięki temu, że powstały one na podstawie doświadczeń ekspertów z całego świata, wprowadzają nowe elementy na każdym etapie naszego działania klinicznego.

Patogeneza astmy – co się zmieniło?

W świetle aktualnej wiedzy astma definiowana jest jako przewlekła, heterogenna choroba zapalna układu oddechowego, którą charakteryzuje odwracalna obturacja oskrzeli oraz zapalenie błony śluzowej oskrzeli, prowadzące do ich nadreaktywności. Obturacja oskrzeli może być wywołana przez alergeny, a także czynniki niespecyficzne, takie jak: wysiłek fizyczny, zimne powietrze czy dym tytoniowy.

Zapalenie stwierdzane w drogach oddechowych chorych na astmę charakteryzuje się naciekiem komórkowym limfocytów T oraz komórek tucznych i eozynofili. Liczne mediatory zapalne (chemokiny, cytokiny, leukotrieny, histamina, tlenek azotu i prostaglandyny) uwalniane przez te komórki są odpowiedzialne za regulację procesu zapalnego.

Proces zapalny toczący się w oskrzelach, również w okresie bezobjawowym, prowadzi do przebudowy (remodelingu). Trzeba też pamiętać, że ok. 60 proc. przypadków astmy u osób między 14. a 44. r.ż. ma podłoże alergiczne.

Coraz częściej podkreśla się też, że astma alergiczna współistnieje z alergicznym nieżytem nosa (ANN), czyli jest chorobą dotyczącą zarówno dolnych, jak i górnych dróg oddechowych. Dlatego, zgodnie z wytycznymi GINA, każdego pacjenta, u którego stwierdza się objawy ANN, powinno się diagnozować w kierunku astmy i odwrotnie – u pacjenta z astmą należy zwracać szczególną uwagę na objawy ze strony nosa i oczu. Stąd też coraz częściej można się spotkać z opinią, że astma jest zespołem objawów charakteryzującym się nawracającymi napadami duszności, napadowym kaszlem i świstami przy oddychaniu.

W wytycznych GINA zwraca się też uwagę na fenotypy astmy. Do najczęstszych z nich należy: astma alergiczna, niealergiczna, astma o późnym początku albo astma z towarzyszącą otyłością. Wyróżniamy także endotypy astmy: eozynofilowy typ zapalenia, neutrofilowy lub ubogokomórkowy. Lepsze zrozumienie patogenezy astmy przekłada się na szybszą i lepszą diagnostykę oraz zwiększa szansę na wdrożenie skuteczniejszego leczenia.

Diagnostyka – oprzyj się na prostych objawach klinicznych

Coraz więcej uwagi poświęca się kompleksowej diagnozie, która powinna opierać się na testach i kwestionariuszach kontroli astmy, wynikach badań laboratoryjnych, ale także na stwierdzeniu prostych objawów klinicznych.

Trzeba też pamiętać, że kaszel trwający dłużej niż sześć tygodni powinien nas skłonić do poszerzenia diagnostyki w kierunku astmy. Dotyczy to zarówno dzieci, które mają świszczący oddech, duszność powysiłkową, jak i osób dorosłych, niepalących, z utrzymującym się kaszlem po infekcji wirusowej. To bardzo ważne, ponieważ infekcje wirusowe i bakteryjne mogą być czynnikiem wyzwalającym objawy astmy, co zostało wyraźnie podkreślone w najnowszych wytycznych.

Badania dodatkowe, czyli kiedy wykluczyć chorobę

Spirometria jest podstawowym badaniem wykorzystywanym w diagnostyce astmy. Trzeba jednak pamiętać, co zostało podkreślone w najnowszych wytycznych GINA, że nawet jeśli spirometria wyjściowo jest prawidłowa, należy wykonać próbę prowokacyjną z metacholiną (tzw. prowokacja nieswoista), bowiem prawidłowy wynik spirometrii nie wyklucza choroby. Natomiast jeśli w spirometrii obserwujemy cechy skurczu oskrzeli, musimy zawsze ocenić odwracalność obturacji, czyli podać krótko działający β2-adrenomimetyk (SABA).

Trzy kroki postępowania diagnostycznego

1. Dokładnie zebrany wywiad z uwzględnieniem alergicznego wywiadu rodzinnego. Pytania powinny dotyczyć pojawienia się pierwszych objawów ze strony układu oddechowego w dzieciństwie, obecności ANN i atopii.

2. Uwzględnienie w diagnostyce różnicowej chorób objawiających się dusznością, kaszlem, brakiem tolerancji wysiłku, uczuciem ciasnoty w klatce piersiowej. Są to POChP, ANN, tracheomalacja czy obecność ciała obcego w drogach oddechowych. Rozpoznając astmę, warto pamiętać, że świsty nad polami płucnymi, które kiedyś uważaliśmy za główny objaw astmy, spotykamy coraz rzadziej u naszych pacjentów.

3. Badanie fizykalne i czynnościowe, choć one często u chorych na astmę nie wykazują odchyleń od normy. Dlatego bardzo ważne jest posługiwanie się narzędziami diagnostycznymi takimi jak spirometria i ocena stężenia tlenku azotu w wydychanym powietrzu.

Drugim bardzo istotnym badaniem jest ocena zawartości tlenku azotu w wydychanym powietrzu. Służy ona do monitorowania procesu zapalnego toczącego się w dolnych drogach oddechowych i do oceny skuteczności leków wziewnych.

Jednak badanie to nie powinno być wykonywane u osób palących papierosy, co jest istotnym ograniczeniem.

W ośrodkach referencyjnych wykonuje się dodatkowo swoiste próby prowokacyjne w celu sprawdzenia reakcji układu oddechowego na alergen. Próba ta prowadzi do odtworzenia odpowiedzi górnych dróg oddechowych na naturalną ekspozycję na alergeny. Dodatni wynik swoistej donosowej próby prowokacyjnej może być IgE-zależny lub komórkowy eozynofilowy.

Wskazaniem do wykonania badania są: trudności interpretacyjne testów skórnych i innych badających IgE-zależne i eozynofilowe reakcje na testy diagnostyczne. Badanie wykonywane jest w celu ustalenia wskazania do swoistej immunoterapii, w diagnostyce alergii zawodowej i w celu monitorowania skuteczności odczulania i farmakoterapii. Ma ono jednak też ograniczenie, bo według najnowszych wytycznych powinno być wykonywane tylko u osób dorosłych.

W diagnostyce różnicowej kluczowe znaczenie ma także przeprowadzanie testów alergicznych. U dzieci do 6. r.ż. wykonujemy: punktowe testy skórne (PTS), naskórkowe testy płatkowe (NTP), oznaczenie stężenia przeciwciał IgE całkowitego lub specyficznego w surowicy. W sytuacji, gdy testy PTS i NTP są ujemne, a pacjent wymaga dalszej diagnostyki, zaleca się wykonanie testów śródskórnych. Odznaczają się większą czułością, ale obarczone są ryzykiem wystąpienia reakcji anafilaktycznej.

Natomiast u dzieci powyżej 6. r.ż. diagnostyka alergologiczna jest poszerzona o badania czynnościowe wymagające aktywnego, świadomego uczestnictwa pacjenta oraz o testy prowokacji alergenami wziewnymi. Test prowokacji oskrzeli (bronchial provocation test) służy ocenie nasilenia stanu zapalnego w drogach oddechowych. Ocenia on stopień nadreaktywności oskrzeli, która jest jedną z charakterystycznych cech astmy oskrzelowej. Do wykonania testu używa się różnych czynników prowokujących: swoistych (alergeny) oraz nieswoistych, takich jak czynniki fizyczne (np. zimne powietrze) i farmakologiczne (najczęściej metacholina, rzadziej: histamina, monofosforan adenozyny, mannitol). Trzeba jednak pamiętać, że test prowokacji bezpośredniej nie odzwierciedla dokładnie procesu zapalnego w oskrzelach. Nie może służyć też do różnicowania przyczyn nadreaktywności oskrzeli.