Diagnostyka różnicowa – jak nie wpaść w pułapkę

U dzieci między 6. a 11. r.ż. musimy brać pod uwagę choroby, których manifestacja kliniczna przypomina klasyczne objawy astmy. Należą do nich: zespół spływania wydzieliny z nozdrzy po tylnej ścianie gardła w nieżycie nosa czy zapalenie zatok przynosowych (ang. upper airway cough syndrome, UACS), a także ciało obce w drogach oddechowych, rozstrzenie oskrzeli, pierwotna dyskineza rzęsek, wrodzona wada serca, dysplazja oskrzelowo-płucna oraz mukowiscydoza.

U osób między 12. a 39. r.ż. różnicowania z astmą wymaga: UACS, dysfunkcja strun głosowych, hiperwentylacja, rozstrzenie oskrzeli, mukowiscydoza, wrodzone wady serca, niedobór α-1-antytrypsyny, ciało obce w drogach oddechowych.

U pacjentów w grupie powyżej 40. r.ż. zawsze trzeba wykluczyć: dysfunkcję strun głosowych, hiperwentylację, POChP, rozstrzenie oskrzeli, niewydolność serca, kaszel indukowany lekami (szczególnie częsty po inhibitorach enzymu konwertującego angiotensynę), chorobę śródmiąższową płuc, zatorowość płucną i niedrożność dróg oddechowych.

W przypadku chorób przebiegających ze skurczem centralnych oskrzeli, we wszystkich grupach wiekowych, diagnostyka różnicowa powinna obejmować choroby nowotworowe.

W wytycznych GINA zwraca się też uwagę na związek objawów klinicznych z wykonywaną przez pacjenta pracą, tym bardziej że nadal spotykamy się w praktyce z astmą piekarzy, hodowców gołębi czy pieczarek. Podkreśla się też konieczność zachowania czujności u sportowców, szczególnie lekkoatletów, pływaków i łyżwiarzy, u których często dochodzi do powysiłkowego skurczu oskrzeli.

Natomiast u pacjentów z niepełną odwracalnością obturacji dróg oddechowych oraz cechami ich przebudowy, szczególnie w braku reakcji na zastosowane leczenia, należy brać pod uwagę zespół nakładania (overlap syndrome).

Astma w poszczególnych grupach chorych

Pacjenci w podeszłym wieku

W ich przypadku trzeba przede wszystkim jak najszybciej wykluczyć choroby nowotworowe oraz inne jednostki chorobowe przebiegające z dusznością i powysiłkowym skurczem oskrzeli. Jeśli na podstawie badania podmiotowego i przedmiotowego podejrzewamy astmę, a wynik spirometrii nie jest adekwatny do stanu klinicznego pacjenta, zalecane jest podjęcie leczenia ex iuvantibus lekami kontrolującymi astmę.

Najnowsze wytyczne GINA zwracają też szczególną uwagę na pacjentów w podeszłym wieku, u których astma jest diagnozowana niedostatecznie często. Wynika to z akceptowania duszności i niskiej tolerancji wysiłku jako oczywistego etapu starzenia. Dodatkowo proces diagnostyczny komplikują choroby współistniejące. Trzeba także pamiętać, że w tej grupie chorych bardzo często świsty, duszność i kaszel, które wzmagają się po wysiłku lub w porze nocnej, są spowodowane chorobami sercowo-naczyniowymi lub lewokomorową niewydolnością serca. W przypadku, gdy pacjent jest narażony na kontakt z paliwami z biomasy lub pali tytoń, należy przeprowadzić diagnostykę w kierunku zespołu nakładania.

Pacjenci otyli

U chorych z otyłością astma występuje znacznie częściej niż u osób z prawidłową masą ciała. W GINA zwraca się uwagę, że znaczna otyłość jest czynnikiem ryzyka wystąpienia astmy, świszczącego oddechu i zwiększa zużycie leków. Wynika to z faktu, że wzrost wartości BMI jest ściśle związany ze spadkiem FEV₁ (natężonej objętości wydechowej pierwszosekundowej), FVC (natężonej pojemności życiowej) oraz TLC (całkowitej pojemności płuc). Dodatkowo obciążenie dla układu oddechowego związane z otyłością prowadzi do obniżenia FRC (czynnościowej pojemności zalegającej), zmniejszenia średnicy dróg oddechowych, a gromadzenie tkanki tłuszczowej znacząco upośledza funkcje wentylacyjne.

Dzieci

W najnowszych wytycznych zwrócono szczególną uwagę na dzieci poniżej 5. r.ż., co pokazuje, że w tej grupie najwięcej problemów czekało na wyjaśnienie, a można nawet powiedzieć, że do tej pory niejednokrotnie działaliśmy po omacku. Skutek? U bardzo wielu dzieci astma pozostawała nierozpoznana, u innych diagnozowana była zbyt często. Pamiętajmy więc, że sygnałami alarmowymi są objawy kliniczne, takie jak kaszel, częste infekcje wirusowe, a także krótki oddech, zmniejszona aktywność ruchowa, świsty oraz wywiad rodzinny.

U dzieci diagnostyka astmy stanowi duży problem. Rozpoznanie ustala się przede wszystkim na podstawie kryteriów klinicznych z wykluczeniem innych niż astma przyczyn obturacji. Potwierdzeniem rozpoznania jest dobra odpowiedź na próbę leczenia przeciwzapalnego ex iuvantibus lekami kontrolującymi astmę. W przypadku, gdy u dziecka nie można wykonać spirometrii, wytyczne zalecają RTG klatki piersiowej, badanie stężenia wydychanego tlenku azotu, w połączeniu z testami czynnościowymi i prowokacyjnymi.

Astma – zasady nowoczesnego leczenia

Nadal strategia terapii astmy oparta jest na leczeniu farmakologicznym, na kontroli czynników środowiskowych i unikaniu alergenów oraz immunoterapii. Utrzymano wyodrębniony przez wytyczne GINA z 2006 roku podział leków na dwie grupy:

1. Leki ratunkowe, które szybko odwracają skurcz oskrzeli i łagodzą objawy duszności. Przeznaczone są do stosowania doraźnego. Zaliczamy do nich:

• krótko działające β₂-adrenomi-metyki (SABA),
• leki przeciwcholinergiczne,
• krótko działającą teofilinę.