W leczeniu miejscowym trądziku stosujemy także nadtlenek benzoilu. Jest to preparat, który bardzo dobrze działa przeciwbakteryjnie, ale ma też różnie nasilone działania drażniące. Nie każda skóra go dobrze toleruje. Nie wywołuje on oporności na antybiotyki, dlatego podawany w skojarzeniu z retinoidami czy z antybiotykami (ryc. 3, 3a)

Ryc. 3. Trądzik pospolity u 16-letniej dziewczyny.

Ryc. 3a. Trądzik pospolity czoła u 16-letniej dziewczyny po leczeniu tetracykliną i miejscowymi retinoidami.

daje bardzo dobre efekty. Zalecając go pacjentowi, trzeba zwrócić uwagę, że nadtlenek benzoilu może odbarwić ubranie.

Z innych opcji terapeutycznych mamy także adapalen, często stosowany z nadtlenkiem benzoilu, oraz kwas azaleinowy, skuteczny w trądziku z przebarwieniami. Są jeszcze prostsze preparaty miejscowe, jak kwas salicylowy oraz α- i βhydroksykwasy. Mamy gamę preparatów, które można wykorzystać w zależności od stopnia nasilenia zmian trądzikowych.

MT: Jaką terapię należy wdrożyć w przypadku nieskuteczności leczenia miejscowego?

A.K.: Jeśli zaobserwowaliśmy oporność na standardowe metody leczenia, a także w sytuacji, gdy trądzik związany jest z hirsutyzmem i nieregularnymi miesiączkami, należy włączyć leczenie hormonalne. Zalecane jest ono u kobiet z łojotokiem, łysieniem androgenowym, zespołem SAHA (łojotok/trądzik/hirsutyzm/łysienie) oraz w przypadku późno pojawiającego się trądziku (late onset acne).

W leczeniu hormonalnym stosowane są przede wszystkim antyandrogeny i progestageny antyandrogenne (dezogestrel, drospirenon) oraz środki blokujące produkcję androgenów jajnikowych lub nadnerczowych (estrogeny, octan cyproteronu, GnRH). Coraz rzadziej, ze względu na jego niską skuteczność terapeutyczną, sięgamy po spironolakton.

Ryc. 4. Zmiany trądzikowe krostkowe szyi u 17-letniego chłopca.

Ryc. 4a. Zmiany trądzikowe krostkowe szyi u 17-letniego chłopca po leczeniu doustną izotretynoiną.

Od niedawna nasze spektrum lekowe rozszerzyło się o nowy preparat – połączenie etynyloestradiolu i dienogestu, który działa korzystnie na wszystkie cechy hiperandrogenizmu. Dodatkowo ma mniej działań niepożądanych niż preparaty zawierające etynyloestradiol w skojarzeniu z octanem cyproteronu. Nie wykazuje on działania prozakrzepowego. Ze względu na niższe stężenia hormonów, jego stosowanie wiąże się też z mniejszym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych w postaci choroby zakrzepowo-zatorowej.

MT: Czy włączenie preparatów antykoncepcyjnych dermatolog musi konsultować z ginekologiem?

A.K.: Nie ma takiej potrzeby. Dermatolog może samodzielnie wdrożyć antykoncepcję u chorych leczonych retinoidami. Musimy przy tym pamiętać, że podstawowym celem terapii hormonalnej jest zmniejszenie produkcji łoju przez sebocyty. Ze względu na to, że jest to tylko jeden z czynników patogenetycznych trądziku, korzystne jest połączenie terapii z innymi typami leczenia, np. doustną izotretynoiną. Dzięki temu uzyskamy działanie addytywne – antykoncepcyjne i przeciwłojotokowe zarazem. Warto też pamiętać, że możemy łączyć leczenie ogólne z miejscowym, co stosujemy w sytuacjach przejścia trądziku łagodnego w umiarkowany.

MT: Dla cięższych postaci trądziku zarezerwowane jest leczenie ogólne.

A.K.: Jeśli nie uzyskaliśmy poprawy klinicznej, stosując leczenie miejscowe, lub jeśli mamy do czynienia z trądzikiem o umiarkowanym bądź ciężkim nasileniu, zalecane są preparaty ogólne.

Mamy do wyboru wiele opcji. W trądziku umiarkowanym terapia powinna rozpoczynać się od antybiotyków systemowych, tetracyklin, pochodnych limecykliny, erytromycyny. Musimy jednak pamiętać, że antybiotyki stosujemy do trzech miesięcy, a trądzik leczony w ten sposób ma tendencję do nawrotów. W przypadku uzyskania remisji, możliwych jest kilka cykli antybiotykoterapii. Jeśli po tym okresie nie uzyskamy poprawy klinicznej, powinniśmy zweryfikować nasze postępowanie. Pamiętajmy też, by latem nie stosować tetracykliny i limecykliny ze względu na możliwą nadwrażliwość na światło słoneczne. W tym okresie korzystniejsze będzie włączenie azytromycyny czy erytromycyny lub innych pochodnych makrolidowych.

W ciężkich postaciach, niepoddających się kilku kolejnym kuracjom antybiotykami, a także w trądziku przebiegającym z dysmorfofobią, złotym standardem leczenia jest izotretynoina podawana ogólnie (ryc. 4, 4a).

Jej mechanizm działania jest szeroki i obejmuje wszystkie elementy patogenetyczne trądziku: hamuje rogowacenie ujścia gruczołu łojowego, wydzielanie łoju (90 proc. wydzielania wyjściowego), powoduje stopniowy zanik komórek gruczołowych, w związku z tym zmniejsza się przestrzeń w obrębie gruczołu do rozwoju bakterii, szczególnie Propionibacterium acnes. Oprócz tego izotretynoina doustna ma szerokie działanie przeciwzapalne: hamuje odczyny zapalne związane z granulocytami wielojądrzastymi, limfocytami T i cytokinami. Wiemy także, na co wskazują ostatnie badania, że izotretynoina jest blokerem metaloproteinaz tkankowych, co powoduje hamowanie bliznowacenia w trądziku. Z moich obserwacji wynika, że w ciężkich postaciach trądziku wykazuje ona także działanie przeciwdepresyjne, co związane jest z bardzo szybką poprawą kliniczną i satysfakcją chorego z leczenia. Trzeba jednak pamiętać, że lek nie może być stosowany u osób z endogenną depresją, ponieważ może nasilać jej objawy. Charakterystyczna dla terapii izotretynoiną jest też zmienność nastrojów, szczególnie nadpobudliwość i rozdrażnienie. W trakcie terapii konieczna jest antykoncepcja, ograniczenie ekspozycji na słońce, zakaz korzystania z zabiegów kosmetycznych, spożywania alkoholu oraz zakaz oddawania krwi, ponieważ istnieje ryzyko przetoczenia krwi osobie ciężarnej. O tych zasadach powinien być poinformowany każdy pacjent.

Leczenie retinoidami jest trudne i wymaga doświadczenia, dlatego powinno być zarezerwowane dla dermatologa, który jest obeznany z zasadami prowadzenia terapii i możliwością wystąpienia działań niepożądanych. Strach przed zastosowaniem pochodnych witaminy A w terapii trądziku powoduje, że pozbawiamy pacjenta szansy na wyzdrowienie. A są to ważne leki w naszym panelu terapeutycznym, które u 50-60 proc. chorych zapewniają trwałe wyleczenie.