Dostęp Otwarty

Wady serca

Nadzieja dociera przezskórnie do uszka lewego przedsionka

Ryszard Sterczyński
Konsultacja medyczna: prof. nadzw. Tomasz Hryniewiecki

Każde uszko lewego przedsionka (ULP) jest inne, tak jak linie papilarne. U jednego może to być mały wyrostek o rozwidlonym kształcie, u innego przypomina kalafior. Nawet w angielskiej literaturze medycznej można spotkać określenia: chicken wing, cauliflower, cactus. W środku pokryte jest przypominającymi labirynt mięśniami grzebieniastymi, w których gromadzi się krew.

Small 01 uszko opt

Ryc. 1. Uszko lewego przedsionka.

Od kilkudziesięciu lat ULP (ryc. 1) jest wyrzutem sumienia kardiologii. Nie ma ono wprawdzie przypisanej roli w krążeniu, ale dla osób z migotaniem przedsionków (MP) stanowi podstawowe miejsce powstawania skrzeplin mogących powodować zatory w ośrodkowym układzie nerwowym, siatkówce, tętnicach krezkowych i nerkach, co nierzadko oznacza trwałe inwalidztwo. Migotanie przedsionków łączy się często z nadciśnieniem tętniczym, powiększonym lewym przedsionkiem serca, przerośniętą lewą komorą i wadami serca, zwłaszcza zastawki mitralnej.

W wyniku MP zniesiona zostaje czynność skurczowa przedsionka. Krew nie płynie równomiernie. Zatrzymuje się głównie w uszku, gdzie na podłożu z fibryny może utworzyć skrzeplinę, która w 90 proc. odpowiedzialna jest za zatory. Obecnie problem dotyczy ok. 4 proc. dorosłej populacji, a ryzyko zgonów u chorych po 70. r.ż. jest pięć razy wyższe niż w populacji ogólnej.

Do tej pory kardiolodzy próbowali na wszelkie sposoby zmniejszyć ryzyko zakrzepowo-zatorowe. Najczęściej stosowano tradycyjne leczenie przeciwzakrzepowe: acenokumarol, warfarynę. Obniżało to co prawda ryzyko komplikacji zatorowych, choć całkowicie ich nie znosiło, ale jednocześnie obarczone było powikłaniami krwotocznymi. Nie sposób też było raz na zawsze ustalić dawkę leku. Potrzebny jest systematyczny monitoring skuteczności terapii, by w razie potrzeby móc modyfikować leczenie. Jego działanie uzależnione jest bowiem od wielu uwarunkowań wpływających na produkcję czynników krzepnięcia – stanu wątroby, infekcji, chorób towarzyszących, diety i przyjmowanych leków, zwłaszcza NLPZ. Specjaliści z Instytutu Kardiologii w Aninie przyznają, że w takiej sytuacji kontrola chorego jest utrudniona, zwłaszcza że nie wszyscy pacjenci o niej pamiętają.

– Nigdy do końca nie mamy pewności, czy leczenie będzie stabilne i skuteczne – twierdzi prof. nadzw. dr hab. med. Tomasz Hryniewiecki, kierownik Kliniki Wad Nabytych Serca w Instytucie Kardiologii w Warszawie. – Gdy terapia jest niewystarczająca, istnieje ryzyko wystąpienia zatorowości, gdy jest zbyt intensywna, pojawiają się powikłania krwotoczne.

Do tego wszystkiego brakuje szkoleń dla chorych i urządzeń do domowej kontroli wskaźnika INR (znormalizowany czas protrombinowy) – takich, jakie są szeroko dostępne w innych krajach Unii Europejskiej, np. w Niemczech. Tamtejsi pacjenci, zanim otrzymają leki, są szkoleni, jak samodzielnie badać INR i jak samemu modyfikować dawki leków.

Jednak gonimy Europę. Dysponujemy nowymi lekami przeciwzakrzepowymi, takimi jak rywaroksaban i dabigatran. – Mają dobre wyniki badań, są nie mniej skuteczne, a może nawet bezpieczniejsze niż starsze środki, jednak stosujemy je trochę w ciemno – nie ma możliwości monitorowania na bieżąco ich działania – kontynuuje prof. Hryniewiecki.

Zakłada się więc arbitralnie, że leczenie jest efektywne. Ale z drugiej strony lekarze dotychczas nie mają antidotum, które pozwoliłoby odwrócić działanie leków w momencie np. pilnej operacji, kiedy istnieje duże ryzyko wystąpienia krwawień.

A już za najgorszą sytuację uznaje się przypadki stosowania przez lekarzy rodzinnych nowych leków przeciwzakrzepowych u pacjentów mających wszczepione sztuczne, mechaniczne zastawki serca. – To jest absolutny błąd. Nie wolno tak robić. Tłumaczę to często na kongresach – mówi prof. Hryniewiecki. – Ciało obce, jakim jest proteza zastawkowa, zawsze prowokuje wykrzepianie. A nowe leki nie działają w tym przypadku wystarczająco silnie, co w efekcie może doprowadzić do zakrzepicy. I wtedy będzie dramat.

Dwa systemy, jeden efekt

Od wielu lat szukano nowych rozwiązań dla tej grupy chorych. Jednym z najbardziej skutecznych okazało się zamykanie ULP metodą chirurgiczną. Od zewnątrz zaciskano na uszku szew lub zaszywano uszko od środka. Te metody nie były jednak przeznaczone dla wszystkich chorych.

W 2004 roku prof. dr hab. med. Witold Rużyłło z prof. dr. hab. med. Adamem Witkowskim przeprowadzili pierwszy w Polsce zabieg przezskórnego zamknięcia uszka lewego przedsionka. Wykonali to w ramach badania klinicznego PLAATO. Obecnie mamy do dyspozycji dwa nowoczesne systemy do nieoperacyjnego zamykania uszka.

– To, co zostało pokazane na świecie w zakresie zamykania przezskórnego uszka lewego przedsionka z urządzeniem WATCHMAN w badaniach PROTECT AF i PREVAIL, może zmienić obraz kliniczny choroby – mówi prof. Rużyłło, dyrektor Instytutu Kardiologii. – Jeśli do tego dołączymy trwające jeszcze badanie z systemem Amplatzer Cardiac Plug i nasze pięcioletnie obserwacje chorych w Aninie, widzimy, że metoda zamykania przezskórnego ULP pozwala pewnej grupie pacjentów zrezygnować z leków przeciwzakrzepowych. Dotyczy to przede wszystkim chorych z wysokim ryzykiem powikłań krwotocznych.

Słuszność takiego rozwiązania potwierdziły najnowsze wytyczne European Society of Cardiology, które mówią o zamykaniu przezcewnikowym uszka w przypadku niezastawkowego migotania przedsionków.

Kwalifikację do takiej procedury powinien prowadzić zespół specjalistów, a zabieg należy wykonać w jednostkach z zapleczem kardiochirurgicznym.

Na co ma zwrócić uwagę lekarz, gdy chcemy skierować chorego na zabieg zamknięcia ULP?

U każdego chorego, który ma stwierdzone migotanie przedsionków napadowe lub utrwalone i podwyższone ryzyko zakrzepowo-zatorowe (według skali CHA2DS2-VASc), należy rozpocząć leczenie doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi. U chorych stosujących już to leczenie należy rozważyć wspomniany zabieg. Lekarz powinien odpowiedzieć sobie na pytanie, czy chory ma powikłania zakrzepowo-zatorowe pomimo stosowania leczenia przeciwzakrzepowego albo czy ma przeciwwskazania do stosowania takiego leczenia.

Na całe życie

W tym roku w Aninie przeprowadzono już 24 zabiegi zamknięcia uszka (ryc. 2).