Dostęp Otwarty

Błędne koło terapii

Gdyby lekarz POZ mógł wykonać badanie endoskopowe…

Dr hab. med. Andrzej Rutkowski1

Opracowała Olga Tymanowska

1Klinika Gastroenterologii Onkologicznej COI w Warszawie.

Można by ich nazwać pacjentami po przejściach. Leczą się od miesięcy, czasem lat. Wędrują od specjalisty do specjalisty. Gdzieś na początku tej drogi postawiono im diagnozę, potem ją zweryfikowano, wreszcie wrócono do pierwotnej. Różnie bywa. A samopoczucie pacjenta przez ten czas przypomina sinusoidę: lepiej, gorzej. Wreszcie jest tylko gorzej. I wtedy pacjent trafia na autorytet w swojej dziedzinie, który stawia nową diagnozę. Namówiliśmy takich specjalistów, by opowiedzieli, w jaki sposób doszli do prawidłowego rozpoznania. Powstały historie nie tylko medyczne, ale też pełne emocji, jak zwykle, gdy cierpienie miesza się z nadzieją.

W tym przypadku zawinił system. I choć każdy z lekarzy na swoim etapie zrobił wszystko, co mógł, pacjent trafił do kliniki w zaawansowanym stadium choroby. To nie jest wyjątek. Z opóźnieniami w diagnostyce chorób nowotworowych spotykam się na co dzień.

Portret pacjenta, który się do mnie zgłosił

63-letni mężczyzna zgłosił się do Kliniki Gastroenterologii Onkologicznej COI z podejrzeniem guza dolnego odcinka przewodu pokarmowego. W wywiadzie okresowe były dolegliwości bólowe, uciążliwe parcie na stolec, kilkanaście niepełnych, niedających ulgi wypróżnień dziennie. W stolcu widoczna krew. Brak chorób współistniejących, poza nadciśnieniem, dobrze kontrolowanym. Pacjent nie miał też istotnego wywiadu rodzinnego w kierunku chorób onkologicznych. Parametry biochemiczne były prawidłowe.

Historia poprzedniej, nieudanej terapii

Pierwsze objawy pod postacią obecności krwi w stolcu pojawiły się kilka tygodni wcześniej. Pacjent zinterpretował to jako chorobę hemoroidalną i rozpoczął samodzielne leczenie dostępnymi środkami OTC. Stosował różnego rodzaju czopki, maści, co dawało niewielką, krótkotrwałą ulgę. Gdy pojawiły się kolejne dolegliwości, uogólniony świąd, któremu towarzyszyła zmiana rytmu wypróżnień, najpierw w postaci zaparć, a potem coraz częściej pojawiających się nawracających, częstszych defekacji pacjent zgłosił się do lekarza pierwszego kontaktu.

Lekarz zbadał chorego i zebrał dokładny wywiad. Podejrzewał, że może to być choroba hemoroidalna lub zapalenie dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Pacjent został zbadany per rectum, ale w zasięgu palca lekarza, poza żylakami odbytu, nie było żadnych patologicznych zmian. To utwierdziło go w przekonaniu, że właśnie one są przyczyną dolegliwości. Wobec tego przepisał leki stosowane w terapii choroby hemoroidalnej i jednocześnie wydał skierowanie do chirurga w celu konsultacji.

Jednak leki nie przyniosły pożądanego skutku. Dolegliwości nie tylko nie ustąpiły, ale jeszcze zaczęły się nasilać.

Po trzech tygodniach pacjent został przyjęty przez chirurga, który zebrał wywiad, uwzględniający wcześniej stosowane terapie, i zalecił badanie endoskopowe końcowego odcinka jelita grubego, które wykonano po dwóch tygodniach.

W trakcie badania, wykonanego pięć tygodni od pierwszej wizyty u lekarza i po ponad trzech miesiącach od wystąpienia pierwszych zauważalnych objawów, w środkowej części odbytnicy, w odległości 11 cm od brzegu odbytu, stwierdzono obecność zmiany rozrostowej, którą określono jako guz. Była to zmiana polipowata, przewężająca istotnie światło jelita. To tłumaczyło obecność krwi w stolcu i występowanie tego, co pacjent określał jako biegunki. W rzeczywistości były to liczne, luźne wypróżnienia, do których dochodziło w wyniku zmniejszenia objętości w dolnym odcinku jelita. Treść jelitowa zbierała się ponad przewężeniem, powodując parcie na stolec. Za każdym razem wypróżnienie było niepełne.

Ze zmiany zostały pobrane wycinki, aby potwierdzić charakter choroby. W czasie oczekiwania na wyniki badania histopatologicznego pacjent otrzymał skierowanie do chirurga onkologa, ponieważ obraz makroskopowy przemawiał za obecnością choroby nowotworowej.

Jak doszedłem do prawidłowej diagnozy

Po tygodniu od wykonania badania endoskopowego pacjent trafił do ambulatorium chirurgicznego naszej kliniki z podejrzeniem nowotworu dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Od momentu wystąpienia pierwszych objawów stan pacjenta się pogarszał. Chory zgłaszał nie tylko zmiany wypróżnień, ale także uciążliwe parcie na stolec, kilkanaście defekacji dziennie, przy czym były to wypróżnienia niepełne albo niedające ulgi.

Nie miałem jeszcze wyniku badania histopatologicznego, ale obraz makroskopowy ewidentnie przemawiał za chorobą nowotworową.

Czas oczekiwania na uzyskanie weryfikacji histopatologicznej wyniósł dwa tygodnie. Należało zatem określić stopień zaawansowania choroby. Pacjent otrzymał komplet skierowań, łącznie ze skierowaniem na TK w celu oceny zaawansowania w obrębie jamy brzusznej. U chorego wykonano także RTG klatki piersiowej. Została pobrana krew na markery nowotworowe, choć nie mieliśmy jeszcze potwierdzenia choroby nowotworowej.

Komplet badań radiologicznych był gotowy po kolejnych dwóch tygodniach, czyli siedem tygodni od momentu zgłoszenia się chorego do lekarza POZ.

Radiologicznie choroba przemawiała za miejscowo zaawansowanym nowotworem, bez cech przerzutów odległych, co było istotne z punktu widzenia sposobu leczenia i rokowania. W wycinkach histopatologicznych, którymi wtedy już dysponowaliśmy, nie było jednak rozpoznania choroby nowotworowej. Badania ujawniły gruczolaka, czyli zmianę o charakterze przednowotworowym.

W takiej sytuacji musieliśmy ponownie pobrać wycinki do badań histopatologicznych.

Na szczęście zmiana znajdowała się na tyle nisko, że można było wykonać zwykłą rektoskopię. Wyniki otrzymaliśmy po kolejnych dwóch tygodniach, czyli po ponad dwóch miesiącach od zgłoszenia się pacjenta do lekarza POZ. Tym razem stwierdzono obecność komórek nowotworowych.

Wdrożono leczenie skojarzone. Leczenie operacyjne zostało poprzedzone pięciodniową radioterapią w celu zmniejszenia ryzyka nawrotu choroby. Następnie przeprowadziliśmy zabieg operacyjny w postaci resekcji przedniej. Z dostępu brzusznego usunęliśmy odbytnicę razem z tkankami otaczającymi (mezorectum) i jednoczasowo odtworzyliśmy ciągłość przewodu pokarmowego.