Dostęp Otwarty

Wielka interna

Przede mną jeszcze wiele wyzwań

O odkryciach zmieniających kształt współczesnej nefrologii z prof. dr. hab. med. Zbigniewem Zdrojewskim, kierownikiem Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Chorób Tkanki Łącznej i Geriatrii GUMed, rozmawia Olga Tymanowska

Small zdrojewski opt

prof. dr hab. med. Zbigniew Zdrojewski

MT: Jak pan sam przyznaje, pana droga zawodowa była „długa, kręta, a czasami wyboista”. Musiał pan wykazać się niemałą determinacją, by wejść na sam szczyt.

PROF. ZBIGNIEW ZDROJEWSKI: Rzeczywiście, w młodości życie mnie nie rozpieszczało. To powodowało, że zawsze kierowałem się przekonaniem, iż nie ma rzeczy niewykonalnych.

Droga do stanowiska i mojej obecnej pozycji nie była łatwa. Pochodzę ze środowiska wiejskiego, co sprawia, że zawsze chciałem być bliżej natury i również dzisiaj najlepiej tam się czuję. Wychowałem się w warunkach, które były w czasach kwitnącego komunizmu biedne i ciężkie. Skończyłem szkołę podstawową, której nowy budynek sam częściowo stawiałem, a raczej pozyskiwałem cegły z poniemieckich ruin w okolicy Iławy. Uczyłem się życia w „małej ojczyźnie”, udzielałem się w licznych kołach zainteresowań, zespole muzycznym, społeczności parafialnej.

Potem nadszedł czas szkoły średniej w Nowym Mieście Lubawskim, do którego musiałem dojeżdżać kursującym trzy razy dziennie pociągiem. Pamiętam, jak codziennie wczesnym rankiem przemierzałem kilkukilometrową drogę (często zawianą metrowymi zaspami), by dostać się na stację. Było trudno, ale miałem jasno sprecyzowany cel – chciałem zostać lekarzem.

Nie udałoby się to jednak bez wsparcia moich rodziców, głównie mamy, która dbała o to, abyśmy ja i trójka mojego rodzeństwa uzyskali wykształcenie. Rodzice wpoili nam zamiłowanie do pracy fizycznej, a potem do nauki. Planowałem, że po studiach wrócę w rodzinne strony i podejmę pracę w szpitalu powiatowym. Stało się inaczej.

Bezpośrednio po studiach rozpocząłem pracę w Klinice Nefrologii, kierowanej wówczas przez prof. Andrzeja Manitiusa, a od ponad 20 lat przez prof. Bolesława Rutkowskiego. Współpracowałem z nim dokładnie 30 lat. W tej klinice spędziłem prawie całe swoje życie zawodowe. Zajmowałem się wszystkimi dziedzinami nefrologii, a jednocześnie interny. Powód? Nasza klinika zawsze dyżurowała „na ostro”, przyjmowała wszystkie przypadki. To spowodowało, że w pierwszej kolejności uzyskałem specjalizację z chorób wewnętrznych, następnie z nefrologii, potem z transplantologii klinicznej, a wreszcie z hipertensjologii.

Pracowałem na oddziale zajmującym się nefrologią zachowawczą. Przez wiele lat byłem kierownikiem stacji dializ należącej do tej kliniki. Zajmowałem się zaburzeniami gospodarki lipidowej u chorych z chorobą nerek, leczeniem glomerulopatii pierwotnych i wtórnych, leczeniem nefroprotekcyjnym, następnie wszystkimi metodami leczenia nerkozastępczego, jak również jego indywidualizacją, a także transplantologią kliniczną i problemami związanymi z transplantacją nerek.

Kiedy okazało się, że katedra i klinika, którą obecnie kieruję, nie ma kierownika, stanąłem do konkursu. I wygrałem. W ten sposób mogę łączyć wcześniej zdobytą wiedzę z chorób wewnętrznych i nefrologii, doświadczenie w leczeniu immunosupresyjnym z tym, co obecnie wykonuję. Wtedy też postanowiłem zająć się chorobami układowymi tkanki łącznej, tym bardziej że w województwie pomorskim nie istnieje żaden kliniczny oddział reumatologiczny, który by się tym zajmował.

MT: Wróćmy do początków pana pracy. Wiele z odkryć w tamtych latach było pionierskich.

Z.Z.: Prof. Franciszek Kokot nie bez racji nazwał nefrologię „kołem zamachowym medycyny”. W ostatnich 30 latach ogromny postęp dokonał się w leczeniu nerkozastępczym, a przede wszystkim w dostępności tych metod i rozwoju technik dializacyjnych. Na tym polu największe zasługi ma prof. Bolesław Rutkowski, przewodniczący programu rozwoju dializoterapii w Polsce. W tej chwili każdy pacjent, niezależnie od wieku, może być leczony nerokozastępczo. I to jest największy sukces.

W tym samym czasie doszło do bardzo intensywnego rozwoju transplantologii. Jeszcze w latach 80. w gdańskim ośrodku przeprowadzaliśmy pojedyncze przeszczepy. Obecnie przeszczepiamy ponad 100 nerek rocznie. Prowadzona jest nowoczesna immunosupresja, pozwalająca na przeżycie pacjenta o wiele dłużej niż w pierwszych latach.

Ośrodek gdański był pionierski zarówno we wprowadzeniu metod, jak i propagowaniu nowych założeń. Spójrzmy np. na dializoterapię – jako pierwsi wprowadziliśmy dializy wodorowęglanowe, które dziś są powszechnie stosowane. Pamiętam, jak na pierwszych Krakowskich Dniach Dializoterapii, które się odbywają co dwa lata, przedstawiałem tę nową wówczas metodę, podwaliny patofizjologiczne i sposób jej wykonywania. Wówczas powszechnie wykonywano dializy octanowe, które wiązały się z wieloma działaniami niepożądanymi. Jako pierwszy w regionie wprowadzałem też metody ciągłe leczenia nerkozastępczego – szczególnie zalecane w ostrej niewydolności nerek, na oddziałach nefrologicznych, intensywnej terapii i na kardiochirurgicznych oddziałach pooperacyjnych u chorych z niestabilnym krążeniem.

Pierwsze próby podejmowaliśmy wspólnie z kolegą anestezjologiem, który pomagał mi zakładać cewniki do tętnicy i żyły. To wszystko było wykonywane ręcznie i wymagało dużego zaangażowania personelu pielęgniarskiego. Przez zewnątrzustrojowy układ zamknięty drenów i hemofiltra krążyła krew. Trzeba było mierzyć ultrafiltrat, a jednocześnie podawać odpowiednią objętość płynu reinfuzyjnego. Było to średnio 20-30 litrów na dobę, czyli praca była kolosalna. W ten sposób mogliśmy uratować wiele osób, które wymagały tego typu terapii, a u których dializa tradycyjna za pomocą sztucznej nerki była przeciwwskazana.

Później zaczęliśmy kłaść szczególny nacisk na nefroprotekcję, czyli postępowanie, które zwalnia postęp choroby nerek. Wiązało się to nie tylko z jak najwcześniejszym rozpoznawaniem choroby nerek, ale także z wielokierunkowym leczeniem niefarmakologicznym i farmakologicznym: zaburzeń gospodarki lipidowej, nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, blokady układu RAA. Nie bez znaczenia jest również efektywne leczenie chorób układowych tkanki łącznej, które prowadzą do uszkodzenia nerek.

W ramach szeroko pojętej nefroprotekcji zająłem się badaniami nad udziałem płytek krwi w progresji glomerulopatii pierwotnych. Stało się to później podstawą mojej pracy habilitacyjnej. Udowodniłem, że czynniki uwalniane z płytek są powodem przyśpieszonego rozwoju choroby kłębuszków nerkowych. Wykazałem zarazem, że leczenie przeciwpłytkowe opóźnia rozwój chorób kłębuszkowych nerek.

Już wtedy zajmowałem się wtórnymi glomerulopatiami, szczególnie glomerulopatiami w przebiegu tocznia rumieniowatego układowego, jak również uszkodzeniem nerek w przebiegu zapaleń naczyń. W tamtym czasie stosowaną terapią nefropatii toczniowej na całym świecie było podawanie dużych dawek metyloprednizolonu, następnie prednizonu i cyklofosfamidu. W naszej klinice byliśmy przekonani do podawania cyklofosfamidu w postaci pulsów dożylnych. Uważaliśmy, że to jest bezpieczniejsze dla pacjenta, a dodatkowo poprawia compliance. Podobny schemat leczenia stosowaliśmy w układowych zapaleniach naczyń, chociaż co najmniej połowa ośrodków na świecie stosowała cyklofosfamid doustnie. Teraz już nikt nie leczy vasculitis preparatami doustnymi cyklofosfamidu. Według najnowszych zaleceń EULAR zaleca się podawanie dożylne tego leku w pulsach co dwa-trzy tygodnie.

Od początku lat 90. jako pierwsi zaczęliśmy stosować mykofenolan mofetylu zarówno w nefropatiach pierwotnych, nefropatii IgA, jak również w glomerulopatii toczniowej. Początkowo był on zarezerwowany tylko dla transplantologii, ale okazało się, że jest skuteczny także w przypadku chorób autoimmunologicznych. Nie sprawdził się, co prawda, w nefropatii IgA, ale w nefropatii toczniowej jest to w tej chwili uznany sposób leczenia.

Badaliśmy też zastosowania skojarzonego hamowania układu RAA za pomocą inhibitorów konwertazy angiotensyny i sartanów w chorobach nerek, szczególnie gdy konieczne jest szybkie zmniejszenie białkomoczu.

MT: Ośrodek gdański był prężny naukowo od bardzo dawna, a więc od czasów prof. Jakuba Pensona, który stworzył podwaliny gdańskiej szkoły nefrologicznej.