Hipertensjologia
Amerykańskie wytyczne postępowania w nadciśnieniu tętniczym
Dr n. med. Aleksander Prejbisz1
Opracowała Olga Tymanowska
Dr n. med. Aleksander Prejbisz
Długo wyczekiwany dokument przygotowany przez Eighth Joint National Committee (JNC8) natychmiast po opublikowaniu wzbudził kontrowersje
Postęp w zakresie wykrywania i leczenia nadciśnienia tętniczego oraz szereg nowych danych dotyczących skuteczności leczenia hipotensyjnego spowodował, że na przestrzeni ostatnich dwóch lat opublikowano szereg zaleceń postępowania z pacjentem z nadciśnieniem tętniczym. W czerwcu 2013 roku ukazały się wytyczne European Society of Hypertension (ESH) i European Society of Cardiology (ESC), a w listopadzie – stanowisko American Heart Association (AHA), American College of Cardiology (ACC) i Centers for Disease Control and Prevention (CDC). W styczniu 2014 roku opublikowano wytyczne American Society of Hypertension (ASH) i International Society of Hypertension (ISH). Z kolei w lutym – długo oczekiwane wytyczne ekspertów amerykańskich Joint National Committee (JNC8).
Wytyczne amerykańskie z europejskiej perspektywy
Wytyczne Eighth Joint National Committee (JNC8), w przeciwieństwie do opracowanych przez gremia eksperckie w Europie, nie obejmują całości procesu postępowania w nadciśnieniu tętniczym i nie dotyczą też wielu sytuacji szczególnych, które są szeroko omawiane w wytycznych europejskich. Skupiają się jedynie na kilku najważniejszych zagadnieniach dotyczących terapii nadciśnienia tętniczego, m.in. dotyczących wartości docelowych ciśnienia tętniczego oraz grup leków hipotensyjnych, które powinny być wdrażane w terapii jako leki pierwszego wyboru. W wytycznych pominięto wiele istotnych zagadnień związanych z diagnostyką nadciśnienia tętniczego i oceną ryzyka sercowo-naczyniowego.
Schemat postępowania (wyboru leków hipotensyjnych) u chorych na nadciśnienie według wytycznych JNC8 (zmodyfikowano).
Zasadnicze pytania, na które zespół ekspertów przygotował odpowiedzi oparte na dowodach z badań klinicznych, to:
1. Przy jakich wartościach ciśnienia tętniczego rozpoczęcie leczenia farmakologicznego nadciśnienia tętniczego u dorosłych pacjentów przynosi korzyści zdrowotne?
2. Jakie są wartości docelowe ciśnienia tętniczego u dorosłych chorych na nadciśnienie tętnicze, których osiągnięcie związane jest z poprawą ich rokowania?
3. Czy poszczególne leki lub klasy leków hipotensyjnych różnią się pomiędzy sobą wpływem na zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego?
Analiza tych zagadnień pozwoliła na sformułowanie dziewięciu podstawowych zaleceń dotyczących prowadzenia terapii hipotensyjnej, które zostały oparte na bardzo szerokiej analizie danych. Są to podstawowe zasady leczenia, które mają być wskazówką w prowadzeniu terapii nadciśnienia tętniczego.
ZALECENIE 1
Kiedy rozpocząć terapię i do jakich wartości docelowych obniżyć ciśnienie tętnicze u pacjentów w wieku 60 lat i powyżej?
Wytyczne amerykańskie podwyższyły graniczne wartości zarówno rozpoczynania terapii, jak i docelowych wartości ciśnienia tętniczego w tej grupie wiekowej do 150/90 mmHg. Zaznaczono jednak w dodatkowym zaleceniu, że jeśli leczenie farmakologiczne doprowadziło do obniżenia skurczowego ciśnienia tętniczego do wartości mniejszych (np. < 140 mmHg) i jest ono dobrze tolerowane, nie trzeba modyfikować terapii. Zalecenie to jest zbieżne z wytycznymi europejskimi z 2013 roku. Ta zmiana jest dość kontrowersyjna, gdyż przyzwala na mniej ścisłą kontrolę ciśnienia tętniczego u chorych w wieku podeszłym. Poza tym liberalizacja pewnych zaleceń może prowadzić do tego, że znaczna część populacji nie będzie osiągać docelowych wartości ciśnienia tętniczego, a u chorych w tej grupie wiekowej występuje najwyższe ryzyko sercowo-naczyniowe. Należy jednak pamiętać, że według autorów omawianych wytycznych zalecenie nie dotyczy chorych powyżej 60. r.ż., którzy mają cukrzycę i przewlekłą chorobę nerek. W tych grupach chorych docelowe wartości skurczowego ciśnienia tętniczego wynoszą 140 mmHg i mniej. Należy również dodać, że w przeciwieństwie do europejskich, wytyczne amerykańskie nie przedstawiły osobnych zasad postępowania dla chorych w wieku bardzo podeszłym (80 lat i więcej).
Ważne zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym – wytyczne amerykańskie w kontekście wytycznych europejskich i polskich
- Należy pamiętać o konieczności osiągania docelowych wartości ciśnienia tętniczego, szerzej stosować leczenie skojarzone, szczególnie przy użyciu preparatów złożonych, które ułatwiają prowadzenie terapii. Aktualnie mamy już nie tylko szeroko dostępne preparaty oparte na dwóch lekach hipotensyjnych, ale również na trzech lekach hipotensyjnych: diuretykach tiazydowych lub tiazydopodobnych, antagonistach wapnia i lekach hamujących układ RAA. Skojarzenia oparte na tych lekach hipotensyjnych zalecane są we wszystkich wytycznych, zarówno polskich, jak i europejskich oraz amerykańskich.
- β-adrenolityki nadal zajmują ważne miejsce w terapii nadciśnienia tętniczego. Należy jednak pamiętać o szczególnych wskazaniach do stosowania tej grupy leków, czyli niewydolności serca i chorobie wieńcowej. Warto też zwrócić uwagę na możliwość stosowania β-adrenolityków naczyniorozszerzających, które różnią się od klasycznych β-adrenolityków korzystniejszym profilem metabolicznym. Jest to ważne w tej grupie leków, gdyż w stosunku do starszych β-adrenolityków nie tylko wysuwane są zastrzeżenia dotyczące mniejszej skuteczności hipotensyjnej czy mniejszego wpływu na częstość zdarzeń sercowo-naczyniowych, ale również niekorzystnego profilu metabolicznego.
- Prowadząc terapię, należy postępować według wytycznych najbardziej aktualnych, ale również zbliżonych do sytuacji epidemiologicznej kraju, w którym lekarz pracuje. W Polsce lekarz musi opierać się na wytycznych europejskich towarzystw: nadciśnienia tętniczego i kardiologicznego, jak również na wytycznych Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, gdyż uwzględniają one nie tylko dowody naukowe, ale również sytuację socjoekonomiczną w danym kraju i adaptują pewne zalecenia do szczególnych warunków postępowania.
ZALECENIE 2 i 3
Kiedy rozpocząć terapię i do jakich wartości docelowych obniżyć ciśnienie tętnicze u pacjentów poniżej 60. r.ż.?
W odniesieniu do populacji poniżej 60. r.ż. wytyczne zalecają rozpoczęcie leczenia hipotensyjnego przy wartościach ciśnienia rozkurczowego ≥ 90 mmHg i dążenie do celu, jakim jest obniżenie ciśnienia rozkurczowego < 90 mmHg. Dla osób w grupie 30-59 lat zalecenie to ma najwyższy stopień ważności – A (dostępne dane z badań wskazują na istotne korzyści z postępowania). Dla osób w wieku 18-29 lat zalecenie jest oparte na opinii ekspertów – stopień E.