W odniesieniu do granicznych wartości ciśnienia skurczowego, wytyczne wskazują wartości ≥ 140 mmHg jako wskazanie do rozpoczęcia leczenia hipotensyjnego. Za wartości docelowe skurczowego ciśnienia tętniczego u chorych poniżej 60. r.ż. uznano wartości niższe niż 140 mmHg.

Zalecenia 2 i 3 wskazują, by wartościami granicznymi do rozpoczynania leczenia nadciśnienia tętniczego i wartościami docelowymi były wartości 140/90 mmHg. Jest to zgodne z wytycznymi europejskimi. Zwraca się jednak uwagę na niewielką liczbę dowodów dotyczących chorych w młodym wieku i postępowania w tej grupie wiekowej, przede wszystkim ze względu na brak badań, które oceniałyby korzyści w odniesieniu do zmniejszenia częstości zdarzeń sercowo-naczyniowych u tych chorych.

ZALECENIE 4

Jakie powinny być wartości docelowe ciśnienia tętniczego u chorych z przewlekłą chorobą nerek?

W populacji powyżej 18. r.ż. z przewlekłą chorobą nerek należy rozpoczynać leczenie hipotensyjne przy wartościach ≥ 140/90 mmHg i dążyć do celu, jakim jest obniżenie ciśnienia skurczowego < 140 mmHg, a rozkurczowego < 90 mmHg.

ZALECENIE 5

Jakie powinny być wartości docelowe ciśnienia tętniczego u chorych z cukrzycą?

Podobnie jak u chorych z przewlekłą chorobą nerek, wytyczne zalecają, by w populacji powyżej 18. r.ż. rozpoczynać leczenie hipotensyjne przy wartościach ≥ 140/90 mmHg i dążyć do celu, jakim jest obniżenie ciśnienia skurczowego < 140 mmHg, a rozkurczowego < 90 mmHg. To zalecenie różni się od wytycznych europejskich z 2013 roku, w których eksperci europejscy zaproponowali, żeby u chorych z cukrzycą docelowe wartości rozkurczowego ciśnienia były niższe niż 85 mmHg.

ZALECENIE 6

Strategia terapeutyczna – leki I wyboru

W ogólnej populacji pacjentów (z wyjątkiem populacji afroamerykańskiej), ale z włączeniem pacjentów z cukrzycą, zaleca się opieranie leczenia nadciśnienia tętniczego na czterech głównych grupach leków: diuretykach tiazydowych i tiazydopodobnych, antagonistach wapnia, inhibitorach enzymu konwertującego angiotensynę lub antagonistach receptora angiotensyny II. W zaleceniach nie zostały uwzględnione β-adrenolityki jako leki pierwszego wyboru, co stanowi jedyną różnicę dotyczącą podstawowych grup leków hipotensyjnych między wytycznymi amerykańskimi i europejskimi. Trzeba pamiętać, że większość analizowanych przez ekspertów amerykańskich badań, na których oparto zalecenia, była przeprowadzona z zastosowaniem atenololu, czyli β-adrenolityku starszej generacji, który jest coraz rzadziej stosowany w terapii nadciśnienia tętniczego. Wytyczne europejskie wskazują natomiast na szereg cech nowszych generacji β-adrenolityków, szczególnie tych naczyniorozszerzających, które różnią się profilem metabolicznym i oddziaływaniem na ciśnienie centralne od starszych β-adrenolity-ków. Pozbawione są szeregu działań niepożądanych, charakterystycznych dla β-adrenolityków starszej generacji; ten fakt podkreślają również wytyczne europejskie.

ZALECENIE 7 

Populacja ogólna – początkowa strategia leczenia

Wytyczne amerykańskie wskazują, by przy intensyfikacji leczenia hipotensyjnego opierać skojarzenia na czterech podstawowych grupach leków hipotensyjnych, z wyłączeniem skojarzenia inhibitora konwertazy angiotensyny i sartanu, które jest niezalecane. Również w wytycznych europejskich kojarzenie leków hipotensyjnych oparte jest na kombinacji dwóch leków z trzech grup: leku hamującego układ renina-angiotensyna-aldosteron (inhibitor konwertazy angiotensyny lub sartan), antagoniście wapnia i diuretyku tiazydowym/tiazydopodobnym. Mamy bardzo skuteczne połączenia lekowe, dostępne w postaci preparatów złożonych (obecnie dostępne są również preparaty oparte na trzech lekach hipotensyjnych). To znacznie ułatwia terapię, poprawia jej skuteczność i stosowanie się chorych do zaleceń. Podkreśla się, że korzystając z przedstawionych powyżej skojarzeń lekowych można osiągnąć kontrolę ciśnienia tętniczego u 80 proc. chorych na nadciśnienie tętnicze.

Dodatkowo wytyczne amerykańskie odnoszą się do populacji osób afroamerykańskich, u których leczenie hipotensyjne powinno być rozpoczynane od diuretyku tiazydowego/tiazydopodobnego lub antagonisty wapnia, ze względu na ich wyższą skuteczność w tej grupie chorych.

ZALECENIE 8 

Strategia postępowania w przypadku pacjentów z przewlekłą chorobą nerek i nadciśnieniem tętniczym

Wytyczne zwracają uwagę, że u chorych z przewlekłą chorobą nerek leczenie powinno uwzględniać inhibitor konwertazy angiotensyny lub antagonistę receptora angiotensyny ze względu na udowodnione nefroprotekcyjne działanie tych leków. Zalecenie to ma zastosowanie do wszystkich chorych z nadciśnieniem tętniczym i przewlekłą chorobą nerek, niezależnie od rasy i współwystępowania cukrzycy.

ZALECENIE 9 

Zasadnicze cele leczenia