O niepokojących zmianach, które mogą doprowadzić do obniżenia poziomu leczenia, mówi prof. dr hab. med. Piotr Andziak, kierownik Kliniki Ogólnej i Naczyniowej w CSK MSW w Warszawie, konsultant krajowy w dziedzinie chirurgii naczyniowej

Obowiązujący od niedawna system szkolenia specjalistów w zakresie chirurgii naczyń budzi mój niepokój.

Obecnie program szkolenia w zakresie chirurgii naczyniowej składa się z dwóch modułów: dwuletniego z zakresu chirurgii ogólnej i czteroletniego z chirurgii naczyniowej. W niedługim czasie będą rozpoczynali go lekarze bezpośrednio po zakończeniu studiów, ponieważ staż podyplomowy, który odbywali dotychczas wszyscy lekarze, został zlikwidowany.

Rezydentury jak los na loterii

Chętnych do szkolenia w zakresie chirurgii naczyniowej jest wielu. Kłopot w tym, że system rezydentur, który umożliwia zdobycie takiej specjalizacji, nie działa najlepiej. W ciągu ostatnich dwóch sesji kwalifikacyjnych chirurgia naczyniowa otrzymała osiem miejsc rezydenckich. To niezwykle mało jak na 16 województw, w których działa 70 ośrodków chirurgii naczyniowej. Kierownicy tych ośrodków i konsultanci wojewódzcy sygnalizują, że szkolenie chciałoby rozpocząć wielu młodych lekarzy, ale niestety trzeba im odmawiać. Większość dyrektorów szpitali nie przewiduje utworzenia nowych etatów dla tych osób, więc rezydentura, nie licząc wolontariatu, jest jedynym sposobem rozpoczęcia i kontynuowania szkolenia.

Wprowadzony w ubiegłym roku nowy program szkolenia specjalizacyjnego został zmieniony w Ministerstwie Zdrowia. Przez rok zespół specjalistów, powołany tylko w tej sprawie, opracowywał nowy program szkolenia specjalizacyjnego. Spełniając zalecenia CMKP i MZ, staraliśmy się tak skonstruować program, aby był jak najbardziej zbliżony do obowiązującego w Unii Europejskiej. Uwzględniliśmy w nim ogromne zmiany, jakie w ostatnich latach zaszły w chirurgii naczyń, przede wszystkim w zakresie operacji wewnątrznaczyniowych.

Ucz się, ale operuj mniej

Ustaliliśmy liczbę operacji i asyst, która obowiązuje kandydatów do tytułu specjalisty. Jednak w MZ zdecydowano o zmniejszeniu tych liczb. Obawiam się, że taka zmiana może być niestety niekorzystna zarówno dla szkolących się, jak i dla chorych. Mniejsza liczba wykonanych operacji to mniejsze doświadczenie, mniejsza pewność przy stole operacyjnym, co może przekładać się na gorsze wyniki leczenia.

Młodzi chirurdzy zafascynowani są obecnie chirurgią wewnątrznaczyniową, która pozwala wykonać większość operacji techniką małoinwazyjną. Ta dziedzina to ogromny postęp, poprawia zdecydowanie wyniki leczenia, skraca czas pobytu pacjenta w szpitalu. Szkolenie jest jednak trudne, dodatkowo trzeba stale nadążać za zmieniającymi się technikami i nowym, dostępnym sprzętem.

Należy jednak pamiętać, że mogą zdarzyć się powikłania lub sytuacje, w których chory nie będzie mógł być operowany metodą wewnątrznaczyniową, i wówczas konieczne będzie zastosowanie klasycznych technik operacyjnych. Niedopuszczalne jest, aby chirurg naczyniowy nie miał w tym zakresie doświadczenia. Obawiam się jednak, że tak się stanie, ponieważ do tej pory, aby zostać chirurgiem naczyniowym, trzeba było najpierw przez sześć lat zdobywać specjalizację z chirurgii ogólnej. Teraz mają wystarczyć dwa lata. W związku z tym doświadczenie w operacjach otwartych w obrębie jamy brzusznej nowo szkolonych lekarzy będzie nieporównywalnie mniejsze niż starszych kolegów. Jest to kolejny argument za tym, aby szkolenie uwzględniało większą liczbę obowiązkowych operacji.

Kontrakt zamiast akredytacji

Dokonano również zmian w warunkach akredytacyjnych dla ośrodków chirurgii naczyniowej, w których będzie prowadzone szkolenie specjalizacyjne. W starym programie szkolenia, opracowanym w końcu lat 90. obowiązywały kryteria ilościowe określające liczbę łóżek, specjalistów, konkretnych operacji itd. Kryteria te były tak dobrane, aby młodzi lekarze mieli gwarancję zdobycia pełnych i wszechstronnych umiejętności w ośrodku, w którym odbywają szkolenie.

Niestety, nasze kryteria ilościowe dotyczące ośrodków akredytacyjnych zostały w znacznej części zmienione. Obecnie szkolenie może prowadzić każdy ośrodek, który realizuje kontrakt z chirurgii naczyniowej w ramach umowy z NFZ.

W imieniu komisji przygotowującej program szkolenia napisałem do ministra zdrowia list zawierający prośbę, aby przywrócić kryteria, którymi mogłaby się kierować komisja akredytacyjna nadająca uprawnienia do prowadzenia szkolenia. Uzasadnienie tej prośby jest bardzo proste – do komisji akredytacyjnej wnioski składają zarówno ośrodki świetne z dużym doświadczeniem dydaktycznym, jak i nowe bez tego doświadczenia. Może to wpłynąć niekorzystnie na jakość szkolenia młodych lekarzy. A przecież, gdy wypuszczamy w świat specjalistę i potwierdzamy jego umiejętności swoim podpisem, ten specjalista musi być naprawdę wszechstronnie wyszkolony.

I kolejna ważna rzecz!

Decyzje o tworzeniu nowych ośrodków

Chciałbym, aby konsultanci wojewódzcy i konsultant krajowy mieli większy wpływ na kształt polityki zdrowotnej w naszej dziedzinie – chirurgii naczyniowej. Dotyczy to głównie szczebla wojewódzkiego, ale także centralnego. Powinniśmy mieć większy wpływ na decyzje o tworzeniu nowych ośrodków chirurgii naczyń oraz o wielkości przyznawanych kontraktów dla poszczególnych ośrodków.

W Polsce są miejsca, gdzie stworzenie nowego ośrodka chirurgii naczyniowej może poprawić dostępność i jakość leczenia, są też jednak takie miejsca, gdzie powstawanie nowych ośrodków jest niepotrzebne – przykładowo na Mazowszu czy na Śląsku. Przecież decyzja o powołaniu nowego ośrodka pociąga za sobą określone skutki finansowe.

Jeśli w skali kraju czy województwa mamy do podziału określoną pulę pieniędzy na ośrodki chirurgii naczyń, to im jest ich więcej, tym mniej każdy z nich otrzyma. A im mniejszy kontrakt, tym mniejsze możliwości, dłuższy okres oczekiwania na leczenie szpitalne. Zwłaszcza że obecnie powstające ośrodki chirurgii naczyniowej nie zapewniają w większości przypadków wszechstronnej, kompleksowej opieki chorym. Warto się zastanowić, czy głos konsultantów wojewódzkich i konsultanta krajowego nie powinien być brany pod uwagę przy kształtowaniu polityki zdrowotnej w zakresie chirurgii naczyniowej. Mam nadzieję, że w przyszłości opracowanie map potrzeb zdrowotnych spełni te oczekiwania.