Zakażenie Cl. difficile może wystąpić u kobiet w ciąży, szczególnie w okresie okołoporodowym. Leczenie jest zalecane według podanych zasad, z uwagą, że metronidazol jest przeciwwskazany w pierwszym trymestrze. Dzieci są mniej wrażliwe od dorosłych na toksyny Cl. difficile, jednak rzut zakażenia może być bardzo ciężki. W leczeniu biegunki zalecane jest odstawienie antybiotyku, który spowodował objawy zakażenia, i stosowanie metronidazolu lub wankomycyny. W ciężkim rzucie choroby lub nawrotach stosowana jest wankomycyna doustnie.
MT: Z czego wynika podwyższone ryzyko zakażenia Clostridium difficile u pacjentów z zapalnymi chorobami jelit i jakie są najlepsze opcje terapeutyczne w tej grupie chorych?
T.M.: Powodem są przewlekłe leczenie lekami immunosupresyjnymi i częste hospitalizacje zaostrzeń lub powikłań chorób z możliwością kolonizacji Cl. difficile. Dlatego w każdym zaostrzeniu choroby Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejącego zapalenia jelita grubego powinna być przeprowadzona diagnostyka zakażenia i niezwłocznie wprowadzone leczenie zakażenia Cl. difficile metronidazolem lub wankomycyną według zasad jak u innych chorych. Jednakże odsetek niepowodzeń terapii metronidazolem w tej grupie pacjentów jest dużo wyższy niż w populacji ogólnej (50 proc. wobec 5 proc.). Badania wskazują, że wartościową opcją terapeutyczną jest fidaksomycyna.
MT: Jakie jest miejsce nowych leków w terapii?
T.M.: Nowe metody terapii, w tym przeciwciała monoklonalne przeciw toksynom Cl. difficile, w większości są w trakcie badań klinicznych. Natomiast od trzech lat dostępny jest działający wybiórczo na Cl. difficile antybiotyk fidaksomycyna, który należy do grupy makrolidów i nie wchłania się z przewodu pokarmowego. Skuteczność fidaksomycyny jest podobna do wankomycyny, jednak w odróżnieniu od niej nie wpływa negatywnie na mikrobiom (zachowuje go), a ryzyko nawrotów jest znacznie mniejsze (13 proc. wobec 24 proc.). Bezpieczeństwo tego leku potwierdziły dwa badania III fazy obejmujące przeszło 1100 pacjentów.
Fidaksomycyna jest zalecana w łagodnej i ciężkiej postaci zakażenia u osób dorosłych w dawce dwa razy dziennie po 200 mg przez 10-14 dni. W międzynarodowych wytycznych dotyczących leczenia zakażenia Cl. difficile fidaksomycynę rekomenduje się w pierwszym rzucie infekcji, ale także w nawrotach. Jednak ze względu na cenę nie jest stosowana jako lek w pierwszym rzucie.
MT: Czy możliwe jest pełne wyleczenie i jak należy monitorować pacjenta po zakończeniu terapii?
T.M.: Celem terapii jest uzyskanie ustąpienia objawów aktywnej infekcji. Nadal jednak chory pozostaje skolonizowany Cl. difficile. Chorych z nosicielstwem bezobjawowym nie leczymy, nie mamy bowiem odpowiednich leków eradykujących. W razie nawrotu biegunki (ryzyko sięga 25-30 proc.) należy zastosować antybiotykoterapię. Pierwszy nawrót leczymy wankomycyną lub fidaksomycyną przez 10-14 dni. W drugim nawrocie jest zalecana wankomycyna w dawkach malejących przez sześć tygodni lub tzw. metodą pulsacyjną co dwa lub trzy dni przez trzy tygodnie. Niektóre rekomendacje zalecają w drugim nawrocie transplantację stolca zwaną też bakterioterapią kałową, której celem jest skolonizowanie jelita grubego chorego bakteriami pochodzącymi z kału zdrowego dawcy. Zawiesina filtrowanego kału pochodzącego od zdrowych, przebadanych dawców podawana jest we wlewie doodbytniczym lub sondą dojelitową. Według wielu publikacji jest to skuteczna i bezpieczna metoda leczenia nawrotu zakażenia Cl. difficile. Randomizowane badania kliniczne i metaanalizy tych badań potwierdziły skuteczność tej metody terapii w odbudowie mikrobiomu chorych i w zapobieganiu kolejnym nawrotom zakażenia. Nadal jest to terapia eksperymentalna wymagająca zgody odpowiedniej komisji bioetycznej.
MT: Jakie są najczęstsze błędy w diagnostyce i leczeniu?
T.M.: Rozpoznanie biegunki wywołanej Cl. difficile dokonywane jest za pomocą schematu, który opisałem. Często laboratoria nie wykonują oznaczenia antygenu GDH, tylko toksyn metodą ELISA, których swoistość jest stosunkowo niska. Ze względu na termolabilność toksyn A i B w źle przechowywanym i transportowanym stolcu biegunkowym można nie wykryć ich obecności. Często wykonywane są badania diagnostyczne po leczeniu. Nie ma takiej potrzeby, gdyż po ustąpieniu biegunki osoba zakażona nadal pozostaje skolonizowana Cl. difficile. Błędem terapeutycznym jest niekiedy zbyt krótkie leczenie, obowiązuje co najmniej 10 dni, nie jest potrzebne dodawanie probiotyków, których znaczenie w terapii zakażenia nie zostało udowodnione.
MT: Jakie są sposoby profilaktyki tej coraz częstszej infekcji?
T.M.: Podstawowe znaczenie ma izolacja kontaktowa chorego z biegunką, objawem zakażenia Cl. difficile, ze względu na duży potencjał rozprzestrzeniania i kontaminacji środowiska bakterią w wydzielonym osobnym pomieszczeniu z własną toaletą. W razie braku możliwości odizolowania chorego powinien przebywać w sali z innymi zakażonymi. Konieczny jest wzmożony nadzór epidemiologiczny i środki ochrony osobistej personelu, czyszczenie sali chorych i sprzętu za pomocą odpowiednich środków sporobójczych. Przed wejściem do sali chorych personel i odwiedzający powinni zakładać rękawiczki i jednorazowy fartuch, a po kontakcie z chorym myć ręce bieżącą wodą z mydłem (środek alkoholowy nie działa na spory). Takie postępowanie powinno trwać do 48 godz. po ustąpieniu biegunki.
Bardzo ważne jest, by rezerwować antybiotyki dla niezbędnych sytuacji klinicznych, zwłaszcza po identyfikacji bakterii w badanym materiale biologicznym.