Opis przypadków

Dr hab. med. Maciej Kostrubiec

Pacjentem był młody mężczyzna, lat ok. 30, którego piła łańcuchowa uderzyła w kolano. Założono mu gips, przez dłuższy czas był unieruchomiony. Obrzęk i bolesność kończyny były niewielkie. Po trzech tygodniach, kiedy bóle nie ustępowały, lekarz zaczął podejrzewać zakrzepicę. Nie było jednak żadnych wyraźnych objawów zakrzepicy żył głębokich, takich jak znaczny obrzęk czy zaczerwienienie. Dopiero po wykonaniu badania dopplerowskiego okazało się, że w żyłach są skrzepliny.

Do naszej kliniki trafił już z objawami zatorowości płucnej, z dusznością, po krótkotrwałym zasłabnięciu, jednak bez utraty przytomności, bez wywiadu krwioplucia, które w pewnych przypadkach odnotowujemy. Warto przypomnieć, że zatorowość płucną wysokiego ryzyka zgonu stanowiącą wskazanie do szybkiego leczenia reperfuzyjnego (zwykle trombolizy) rozpoznajemy u pacjentów we wstrząsie lub z hipotonią zdefiniowaną jako skurczowe ciśnienie tętnicze < 90 mmHg lub spadek skurczowego ciśnienia tętniczego o > 40 mmHg utrzymujący się przez przynajmniej 15 minut.

U tego pacjenta po kilku dniach pojawiły się bóle opłucnowe i gorączka, czego raczej nie należy wiązać z zapaleniem płuc, tylko z zatorowością. Doszło do zawału płuca. Pacjent otrzymał leczenie przeciwzakrzepowe – początkowo wlew heparyny niefrakcjonowanej, następnie heparynę drobnocząsteczkową, a ostatecznie doustny antykoagulant – i po kilku dniach został wypisany w stanie dobrym.

Często spotykam pacjentów leczonych antybiotykami z powodu błędnego rozpoznania zapalenia płuc, z dusznością spowodowaną w rzeczywistości zatorowością płucną. Pamiętam kobietę, która przez pięć tygodni przyjmowała trzy antybiotyki o szerokim spektrum działania, bo infekcja nie ustępowała. Zaczęło się od zwykłej infekcji wirusowej, która unieruchomiła ją na dwa-trzy dni w łóżku ze względu na wysoką gorączkę, powodującą dodatkowo odwodnienie. Prawdopodobnie wtedy doszło do powstania skrzeplin. Stan pacjentki nie poprawiał się, skarżyła się na kaszel, duszność.

Rentgen klatki piersiowej wykazał drobne zmiany w płucach, więc lekarz przepisał antybiotyk – jeden, potem kolejny. Gdy trzeci antybiotyk nie zadziałał, udała się do innego lekarza, który uznał, że być może nie jest to zapalenie płuc ani oskrzeli, tylko zatorowość płucna. Wykonano angio-CT tętnic płucnych, które potwierdziło tę diagnozę. Pacjentka otrzymała w końcu prawidłowe leczenie przeciwzakrzepowe – początkowo heparynę parenteralnie, a następnie doustne antykoagulanty. Dzięki temu, że było to leczenie celowane na zakrzepicę, jej stan zaczął się poprawiać.

Świadomość zmienia diagnostykę

Podobne przypadki opóźnionego rozpoznania lub w ogóle braku rozpoznania żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) spotykam dość często w swojej praktyce lekarskiej. Trudno nawet powiedzieć, jak często i u ilu pacjentów nie jest stawiane prawidłowe rozpoznanie, gdyż u części z nich dochodzi do samoistnej rekanalizacji naczyń żylnych, i nie wiemy, że wystąpiła u nich ŻChZZ. Warto wspomnieć, że rekanalizacja przebiega różnie. Może dojść do całkowitego lub częściowego rozpuszczenia skrzepliny, kiedy to nadal pozostaje ona w naczyniu, włókniejąc, powoduje pogrubienie ściany naczyń. Czasem skrzeplina doprowadza do uszkodzenia zastawki żylnej i jej nieszczelności. Krew płynie, ale dochodzi do refluksu, zalegania jej w naczyniach kończyn i obrzęków. Czasem wytwarza się też krążenie oboczne.

Na pewno stan pacjentów, u których doszło do rekanalizacji, na jakiś czas się poprawia. Niektórzy potem trafiają do nas z przewlekłym zakrzepowo-zatorowym nadciśnieniem płucnym, jeżeli zwłókniałe skrzepliny zatykają tętnice płucne, zwiększając w nich ciśnienie. Jednak część pacjentów umiera z nierozpoznaną zatorowością płucną, dotyczy to zwłaszcza osób starszych, które mają mniejszą rezerwę sercowo-naczyniową.

Tego nie jesteśmy w stanie dokładnie ocenić. Ale biorąc pod uwagę liczbę pacjentów i nieswoistość objawów zatorowości płucnej, obawiam się, że jest to częsty scenariusz. Szczęśliwie lekarze pierwszego kontaktu mają coraz większą świadomość choroby i rozpoznania zakrzepicy stawiane są na coraz wcześniejszym jej etapie. Diagnostyka zakrzepicy żył kończyn dolnych i zatorowości płucnej nie jest skomplikowana, a jej dostępność coraz większa.

Objawy zakrzepicy i zatorowości mogą być bowiem bardzo różne i niespecyficzne, można też wyróżnić różne czynniki ryzyka ŻChZZ. Jednym z czynników ryzyka ŻChZZ jest trombofilia, czyli zaburzenia krzepnięcia krwi, przejawiające się skłonnością do tworzenia się zakrzepów w naczyniach krwionośnych. Jej diagnozowanie, a także leczenie to sprawa skomplikowana. Występuje dosyć często, nie wszyscy jednak, którzy ją mają, będą chorowali na zakrzepicę lub ŻChZZ. To ryzyko jest m.in. uwarunkowane genetycznie.

U pacjentów, którzy są nim obciążeni, można rozważać stosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej. W tym przypadku nieskuteczne są stosowane powierzchownie heparyny w maści, konieczna jest terapia lekami przeciwkrzepliwymi. Kwas acetylosalicylowy w zakrzepicy żylnej powinien być podawany w wyjątkowych przypadkach, bo działa bardzo słabo w porównaniu z lekami przeciwzakrzepowymi i stosuje się go rzadko, praktycznie wyłącznie wtedy, kiedy pacjent ma istotne przeciwwskazania do leczenia przeciwzakrzepowego lub odmawia stosowania takich leków.

Leczenie, ale zastanówmy się jakie

Jeżeli chory ma lat 60, 70 i pierwszy w życiu epizod zakrzepicy, związane jest to raczej z wiekiem, który należy do bardzo silnych czynników ryzyka tej choroby.

U osób poniżej 50. r.ż. ŻChZZ może być uwarunkowana mutacją genetyczną powodującą trombofilię, jednak należy pamiętać, że u blisko 50 proc. pacjentów nie potrafimy znaleźć czynnika wywołującego zakrzepicę – jest to tzw. idiopatyczna ŻChZZ. Trombofilia może być pierwotna i nabyta. Może do niej dochodzić w przebiegu chorób układowych, np. tocznia układowego, a także w przebiegu choroby nowotworowej oraz w wyniku zaburzeń układu krzepnięcia w przebiegu innych chorób. Nie u wszystkich osób młodych, u których wystąpiła zakrzepica, rozpoznajemy trombofilię. Może to wynikać z faktu, że nie wszystkie trombofilie znamy, a po drugie, nie zawsze trombofilia musi być przyczyną zakrzepicy.

Poza leczeniem przeciwkrzepliwym drugim elementem profilaktyki jest terapia uciskowa, zapobiegająca niewydolności żylnej: podkolanówki, pończochy, rajstopy. Pamiętajmy jednak, że profilaktyka przeciwkrzepliwa (np. dawki profilaktyczne heparyny drobnocząsteczkowej stosowane po zabiegach ortopedycznych) zmniejsza ryzyko wystąpienia zakrzepicy o mniej więcej 80 proc. i nie chroni całkowicie przed ŻChZZ.

Leczenie objawowe zakrzepowego zapalenia żył powierzchownych można rozpocząć od stosowania leków przeciwzapalnych w kremach, maściach i żelach zawierających np. polisiarczan polisacharydowy. Te środki należy stosować w pierwszym etapie, bo działają przeciwbólowo i przeciwobrzękowo.

Jednak najlepszą metodą postępowania jest podanie profilaktycznie leku przeciwzakrzepowego – heparyny drobnocząsteczkowej. Były prowadzone badania na temat użycia heparyny drobnocząsteczkowej przy zapaleniu żył powierzchownych wskazujące, że jest to najskuteczniejsza terapia. Dotyczyły one żył, w których zapalenie dotknęło odcinka przynajmniej 4 cm. Wynika z tego, że jeżeli odcinek żyły powierzchownej objęty zakrzepowym zapaleniem jest krótszy niż 4 cm, teoretycznie możemy leczyć taki stan maściami lub żelami z heparyną i z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi – takie leczenie zmniejsza z pewnością dolegliwości. Jednak bezpieczniej jest leczyć, podając leki przeciwkrzepliwe.