MT: Medycyna wciąż przesuwa granice ratowania życia wcześniaków. Dziś najmniejsze, które przeżywają, ważą poniżej 500 g.

dr n. med. Beata Rzepecka-Węglarz

Dr Beata Rzepecka-Węglarz: W przypadku skrajnego wcześniactwa dla życia dziecka wbrew pozorom kluczowa nie jest waga, ważniejsza bowiem jest dojrzałość organów. Czasami nie udaje się uratować noworodków z większą masą urodzeniową, ale słabiej rozwiniętych.

Noworodki skrajnie niedojrzałe wymagają specjalnego postępowania od pierwszych chwil życia. Ich płuca są na tyle nierozwinięte, że nie gwarantują sprawnej wymiany gazowej, dlatego przy urodzeniu są niewydolne oddechowo. Konieczne jest uzyskanie jak najszybszej stabilizacji oddechowo-krążeniowej poprzez zaintubowanie i podłączenie do respiratora. Nieco większe wcześniaki mogą wymagać jedynie podłączenia do nCPAP (continuous positive airways pressure). Zazwyczaj potrzebują też wsparcia układu krążenia przez środki farmakologiczne, a często także zamknięcia farmakologicznego lub chirurgicznego przewodu tętniczego, który u noworodków urodzonych „o czasie” zamyka się samoistnie. Wcześniakom należy również zapewnić warunki zbliżone do tych, jakie miały w macicy: cicho, ciepło, wilgotno (80 proc.) i ciemno. Dlatego zasłaniamy inkubatory specjalnymi kolorowymi „matami”. Przez pierwsze tygodnie życia najmniejsze noworodki wymagają ciągłego monitorowania czynności życiowych oraz specjalistycznej aparatury.

Przedwczesne urodzenie i dalszy rozwój w niefizjologicznych warunkach powodują powikłania, do najczęściej spotykanych należą: martwicze zapalenie jelit, dysplazja oskrzelowo-płucna, retinopatia oraz krwawienia wewnątrzczaszkowe. Wymagają jak najwcześniejszego rozpoznania i leczenia, żeby zminimalizować ich skutki w przyszłości. Nie wszystko jesteśmy w stanie przewidzieć, ale odpowiednie postępowanie może zminimalizować negatywne skutki, np. wylewy około- i dokomorowe.

MT: Jak można minimalizować ryzyko wylewów krwi do mózgu?

B.R.-W.: Należy ustabilizować dziecko i cały czas monitorować, żeby nie dopuścić do spadku i zaburzeń ciśnienia krwi oraz stężenia glukozy, które mogą doprowadzić do wylewów. Personel neonatologiczny jest na oddziale 24 godziny na dobę siedem dni w tygodniu. Nie ma prawa dojść do sytuacji, kiedy to wcześniaki pozostają bez opieki. Nawet jeśli w danym momencie nic złego się nie dzieje, to pielęgniarki zawsze są obecne na oddziale. Wcześniakowi należy zapewnić także spokój. Dziecko trzeba obserwować, ale jak najmniej dotykać, żeby negatywne bodźce ograniczyć do niezbędnego minimum.

MT: Jak w takim razie wykonać szereg badań, jakich wymaga wcześniak?

B.R.-W.: Kumulujemy nasze działania medyczne. Jak najwięcej badań staramy się zrobić w jednym czasie. Dlatego muszą być one bardzo starannie przemyślane, zaplanowane i skoordynowane. Wymaga to ścisłej współpracy zespołu.

MT: Kiedy włączyć sterydy? Zdania specjalistów są podzielone, niektórzy robią to zaraz po urodzeniu, inni zalecają odczekanie kilka dni.

B.R.-W.: W naszym szpitalu wypracowaliśmy zasady, że sterydy podajemy matce na oddziale patologii ciąży. Przedostają się przez łożysko do płodu i pobudzają komórki nabłonka płucnego odpowiedzialne za produkcję surfaktantu. Natomiast po narodzinach wcześniaka staramy się nie wprowadzać kuracji sterydowej poniżej 20. dnia życia, mając na uwadze działania uboczne. Badania naukowe pokazały, że powodują zmniejszenie masy mózgu. Nie chcemy dokładać naszym maluchom kolejnego problemu. Nie da się natomiast całkiem wyeliminować sterydów, ponieważ u noworodków urodzonych przedwcześnie płuca są nie w pełni rozwinięte. Po 20.-26. dniu życia możemy podać sterydy, żeby zmniejszyć zapotrzebowanie na tlen w przypadku dysplazji oskrzelowo-płucnej. Trzeba doświadczenia i wyczucia, żeby dobrze wybrać moment ich podania. To są dylematy.

MT: Z myślą głównie o wcześniakach szpital UJASTEK chce otworzyć bank mleka.

B.R.-W.: O ile dla każdego noworodka optymalnym żywieniem jest pokarm matki, to w przypadku wcześniaków odgrywa on szczególną rolę, wspomagając rozwój niedojrzałego przewodu pokarmowego. Do czasu osiągnięcia koordynacji ssania, połykania i oddychania noworodki urodzone przedwcześnie są karmione dożylnie lub przez sondę, której końcówka znajduje się w żołądku. Ale zaraz po urodzeniu, kiedy funkcje życiowe dziecka są już ustabilizowane, ważne jest, żeby otrzymać chociaż jeden mililitr pokarmu mamy, który z dużym wyczuciem i bardzo delikatnie strzykawką podamy dziecku do jamy ustnej, żeby zasiedlić przewód pokarmowy odpowiednimi „dobrymi” bakteriami z mleka matki. Zauważamy, że mamy wtedy mniej problemów z nierozwiniętym przewodem pokarmowym. Zdarza się jednak, że matce nie udaje się uzyskać choćby kilku kropel mleka, wtedy proces adaptacji wcześniaka jest dużo dłuższy, ponieważ przewód pokarmowy zaczynają kolonizować bakterie, które mamy na intensywnej terapii, a to nie są te najlepsze dla niego bakterie. Dlatego zamierzamy otworzyć pierwszy w Małopolsce bank mleka z myślą przede wszystkim o wcześniakach.

MT: Czy konieczne jest podawanie antybiotyku każdemu wcześniakowi zaraz po urodzeniu, nawet jeśli nie ma zakażenia bakteryjnego?

B.R.-W.: Nie zawsze, choć w większości przypadków podajemy antybiotyki, ponieważ przedwczesne porody często są następstwem infekcji matki. Nie wiemy, jakie bakterie mogły się osiedlić w organizmie dziecka. Żeby nie dopuścić do rozwoju choroby, musimy podać antybiotyk na początku życia wcześniaka. Następnie pobieramy do badań krew i wydzielinę z drzewa oskrzelowego. W naszym szpitalu nie czekamy jednak na wynik pisemny standardowych siedmiu dni, bo zazwyczaj jest on znany po jednej dobie, najpóźniej po trzech dniach. Jeśli wyniki posiewu są ujemne, antybiotyk odstawiamy natychmiast. Musimy ważyć zyski i straty, w tym przypadku mniejszym złem jest podanie antybiotyku niż narażenie wcześniaka na infekcje, które są niebezpieczne dla niedojrzałego organizmu.

MT: Najmniejszy wcześniak w polskiej neonatologii mierzył 26 cm i ważył 390 g. Przyszedł na świat na kierowanym przez panią oddziale. Po 148 dniach pobytu w szpitalu został wypisany do domu. Wydawało się, że wszystko idzie pomyślnie, ale zmarł dwa tygodnie później.

B.R.-W.: Trudno uchwycić moment, kiedy możemy powiedzieć, że walkę wygraliśmy. Pamiętajmy, że wcześniak ma niedojrzały każdy organ i układ, począwszy od skóry, poprzez układ oddechowy, ośrodkowy układ nerwowy, na układzie wydzielniczym kończąc. Leczenie wcześniaków jest bardzo trudne właśnie ze względu na nieprzewidywalność. Zwykłe infekcje, z którymi bez trudu radzi sobie większość o czasie urodzonych dzieci, u wcześniaków powodują załamanie stanu zdrowia. Nigdy do końca nie wiemy, co się stanie.

MT: W 1990 roku w grupie dzieci urodzonych z masą 500-999 g umieralność okołoporodowa wynosiła ponad 85,78 proc. Dziś ponad 60 proc. udaje się uratować. To olbrzymi postęp.