MT: Jakie są klasyczne objawy choroby Cushinga?

prof. dr hab. med. Krzysztof Sworczak

PROF. KRZYSZTOF SWORCZAK: Za najbardziej typowe uważa się współwystępowanie czterech objawów: otyłości typu centralnego, nadciśnienia tętniczego, zaników mięśniowych i skłonności do powstawania podbiegnięć krwawych.

Otyłość centralna jest szczególnie charakterystyczną cechą choroby Cushinga. Mówimy o niej, gdy dochodzi do przemieszczenia się tkanki tłuszczowej na obręcz barkową i biodrową. Gromadzi się ona także w dołach nadobojczykowych i na karku (kark bawoli, kiedyś określany jako kark Madelunga). Twarz przypomina księżyc w pełni (moon face). U części chorych, kiedy patrzymy en face, nie widać małżowin usznych. To też bardzo charakterystyczny objaw, podobnie jak zaniki mięśniowe, które powodują, że kończyny dolne i górne są szczupłe. Pacjenci zgłaszają osłabienie i miopatię. Zmiany w mięśniach spowodowane są nasilonym katabolizmem białek. Jednym z pierwszych mięśni, który ulega zanikowi, jest pośladkowy. W późniejszej fazie choroby zanikają mięśnie obręczy biodrowej i barkowej.

Charakterystyczna jest też plethora i fioletowe szerokie rozstępy, zwykle powyżej 1 cm szerokości, zlokalizowane na podbrzuszu i w okolicach pach.

U większości pacjentów obserwuje się także skłonność do powstawania podbiegnięć krwawych, nawet przy niewielkich urazach, trudność w gojeniu się ran, a także cienką, pergaminową skórę, przez którą prześwitują naczynia krwionośne. Towarzyszy temu ogólne osłabienie, zła tolerancja wysiłku, a także zaburzenia snu, chwiejność emocjonalna, depresja, lęk, a w niektórych przypadkach zaburzenia funkcji poznawczych czy stany psychotyczne.

U kobiet typowe są objawy androgenizacji: hirsutyzm, łysienie androgenowe, trądzik i przetłuszczanie skóry oraz zaburzenia w układzie gonadalnym: problemy z zajściem w ciążę, poronienia, zaburzenia miesiączkowania czy wtórny brak miesiączki. U mężczyzn impotencja i zmniejszone libido.

W przebiegu choroby Cushinga dochodzi także do zaburzeń metabolicznych (upośledzenie tolerancji glukozy, cukrzyca, osteoporoza, zaburzenia lipidowe czy kamica nerkowa), zaburzeń elektrolitowych (hipokaliemia i hipofosfatemia) czy zaburzeń układu immunologicznego (ciężkie zakażenia bakteryjne i grzybicze, zakażenia oportunistyczne).

Obraz kliniczny często jest jednak nietypowy i wymaga różnicowania z chorobami dającymi podobne objawy (tzw. pseudo-Cushing). Pamiętajmy, że plethora, twarz przypominająca księżyc w pełni, zanik mięśni, a także podwyższone stężenie kortyzolu często występują też u osób z depresją oraz nadużywających alkohol. W takich przypadkach konieczne jest przeprowadzenie wnikliwej diagnostyki różnicowej.

Szczególną postacią choroby, która może sprawić trudności diagnostyczne nawet doświadczonym endokrynologom, jest cykliczny zespół Cushinga. Charakteryzuje się on okresami nasilenia i remisji objawów klinicznych oraz zaburzeń laboratoryjnych. Objawy hiperkortyzolemii mogą występować bardziej lub mniej regularnie i przedzielone są okresami normokortyzolemii trwającymi wiele dni, miesięcy lub nawet lat.

Cykliczny zespół Cushinga najczęściej występuje u chorych z ACTH-zależnym zespołem Cushinga – nadczynność przysadki, zespół ektopowego wydzielania ACTH w przebiegu takich nowotworów jak: rakowiak grasicy, płuca, trzustki, nerki czy żołądka. Rzadziej w formie cyklicznej spotykany jest niezależny od ACTH zespół Cushinga (guz kory nadnerczy lub guzkowy przerost nadnerczy). Cykliczny zespół Cushinga należy do rzadkich schorzeń w endokrynologii. Można go rozpoznać w przypadku trzech lub więcej epizodów hiperkortyzolemii. Mechanizmy biorące udział w cykliczności hiperkortyzolemii nie są znane, ale przypuszcza się, że wpływ mogą mieć niektóre pokarmy, stres, ciąża, menopauza, antykoncepcja, HTZ i inne leki.

MT: Jakie badania powinny być wykonane przy podejrzeniu choroby Cushinga?

K.S.: W przypadku podejrzenia zespołu lub choroby Cushinga, należy przeprowadzić badania ogólne (stężenie sodu i potasu w surowicy, morfologię i glikemię) oraz wykonać badania hormonalne. W diagnostyce bardzo przydają się stare zdjęcia pacjenta, co pozwala zaobserwować dynamikę zmian chorobowych. Ważną wskazówką diagnostyczną jest też przebieg choroby. W raku kory nadnerczy i w większości przypadków zespołu Cushinga w przebiegu ektopowego wydzielania ACTH objawy są gwałtowne i dynamicznie narastają. Natomiast przebieg choroby Cushinga jest zazwyczaj wieloletni, choć zdarzają się przypadki o bardzo szybkiej dynamice nasilenia zmian, co spowodowane jest zmniejszoną ekspresją receptorów glikokortykosteroidowych na komórkach kortykotropowych upośledzających hamowanie zwrotne wydzielania ACTH. Szczyt zachorowań to trzecia-piąta dekada życia. Na postać przysadkową i nadnerczową choroby Cushinga z reguły zapadają kobiety. U mężczyzn częściej rozpoznaje się postać z ektopowym wydzielaniem ACTH. Natomiast występowanie zespołu Cushinga u dziecka świadczy o raku kory nadnerczy.

MT: Jakie podstawowe kroki diagnostyczne powinny być podjęte?

K.S.: Kluczowe jest oznaczanie stężenia kortyzolu w surowicy o różnych porach. Jednorazowe oznaczenie stężenia kortyzolu nie ma wartości diagnostycznej ze względu na rytmy dobowe hormonów i ich pulsacyjny wyrzut, co może doprowadzić do uzyskania nieprawidłowych wyników.

Dodatkowo warto oznaczyć stężenia androgenów i ACTH w surowicy.

Trzeba przy tym pamiętać, że chory musi być odpowiednio przygotowany do badania. Powinien być wypoczęty, zrelaksowany. Trudno taki stan osiągnąć w ambulatorium, dlatego zaleca się, żeby diagnostyka choroby Cushinga odbywała się w szpitalu podczas kilkudniowej hospitalizacji. Na wyniki badań wpływ mogą mieć także przyjmowane przez pacjenta leki i suplementy diety (witamina D, nienasycone kwasy tłuszczowe omega) oraz palenie papierosów.